Анкета для пациента При первичном обращении в CLINIC IN Ваши фамилия, имя и отчество* Дата рождения ДД точка ММ точка ГГГГ Телефон*для связи, не для спамаЭлектронная почта может потребоваться для пересылки документов, снимков и т. д.Мессенджер (МАХ, Telegram и др.) укажи аккаунт или номер телефона, чтобы с тобой можно было связатьсяКак ты узнал о нашей клинике? Как бы ты хотел поддерживать связь с клиникой (записываться на приём, получать уведомления о профилактических осмотрах и т. д.)? Пожалуйста, ответь максимально подробно и честно на все вопросы. Если ты не знаешь, как ответить - напиши "не знаю" или просто пропусти вопрос.Отметь дату последнего посещения стоматолога, хотя бы приблизительно Есть хронические заболевания?НЕТВариант - даЕсли ДА, то какие? перечисли списком всё, что помнишьЕсть аллергия?НЕТОтвет - даЕсли ДА, то что провоцирует аллергический приступ и как он проявляется Твое обычное артериальное давление?ПовышеноНормальноеПониженоЗатрудняюсь ответитьПроблемы с сердцем и/или сосудами?Нет проблемЕсть такоеэто важно!Опиши свои проблемы с сердечно-сосудистой системой Заболевания пищеварительной и/или эндокринной систем?Нет таких заболеванийКое-что есть(Это может быть, гастрит, колит, язва, диабет, «щитовидка», гормональные проблемы и т. д.)Если ЕСТЬ - напиши, что именно. Случались ли обмороки, припадки, приступы головокружения?Не бываетСлучалось такоеЧто случалось? Инфекционные заболевания?Нет инфекционных заболеванийЕсть кое-что(ВИЧ, гепатит, сифилис и т. д)Расскажи, пожалуйста, подробнее Неврологические заболевания? Психиатрия?Не замечал за собой такогоДа, тут есть проблемыРасскажи, пожалуйста, о своих проблемах Пожалуйста, перечисли все лекарства, которые ты принимаешь постоянно Беременность (для пациенток)?Нет, не беременнаДа, беременнаЕсли да, то напиши срок беременности Ты куришь?Нет, не курюДа, я курюЧто предпочитаешь курить? Употребляешь алкоголь?Нет, абсолютная трезвостьИногдаЕсли да, то какой? И как часто? Какие из своих привычек ты назвал бы вредными?Есть ли еще какие-нибудь особенности твоего здоровья или организма? Напиши всё, что знаешь или подозреваешьПерсональные данные* Отправляя данные, Вы даёте согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности Разрешаю позвонить или написать РАЗРЕШАЮ приглашать меня на профилактические осмотры и консультации не чаще 1-2 раз в год Δ
