Анкета для пациента При первичном обращении в CLINIC IN Ваши фамилия, имя и отчество*Дата рождения ДД точка ММ точка ГГГГ Телефон*для связи, не для спамаЭлектронная почта может потребоваться для пересылки документов, снимков и т. д.Мессенджер (МАХ, Telegram и др.)укажи аккаунт или номер телефона, чтобы с тобой можно было связатьсяКак ты узнал о нашей клинике?Как бы ты хотел поддерживать связь с клиникой (записываться на приём, получать уведомления о профилактических осмотрах и т. д.)?Пожалуйста, ответь максимально подробно и честно на все вопросы. Если ты не знаешь, как ответить - напиши "не знаю" или просто пропусти вопрос.Отметь дату последнего посещения стоматолога, хотя бы приблизительноЕсть хронические заболевания?НЕТВариант - даЕсли ДА, то какие?перечисли списком всё, что помнишьЕсть аллергия?НЕТОтвет - даЕсли ДА, то что провоцирует аллергический приступ и как он проявляетсяТвое обычное артериальное давление?ПовышеноНормальноеПониженоЗатрудняюсь ответитьПроблемы с сердцем и/или сосудами?Нет проблемЕсть такоеэто важно!Опиши свои проблемы с сердечно-сосудистой системойЗаболевания пищеварительной и/или эндокринной систем?Нет таких заболеванийКое-что есть(Это может быть, гастрит, колит, язва, диабет, «щитовидка», гормональные проблемы и т. д.)Если ЕСТЬ - напиши, что именно.Случались ли обмороки, припадки, приступы головокружения?Не бываетСлучалось такоеЧто случалось?Инфекционные заболевания?Нет инфекционных заболеванийЕсть кое-что(ВИЧ, гепатит, сифилис и т. д)Расскажи, пожалуйста, подробнееНеврологические заболевания? Психиатрия?Не замечал за собой такогоДа, тут есть проблемыРасскажи, пожалуйста, о своих проблемахПожалуйста, перечисли все лекарства, которые ты принимаешь постоянноБеременность (для пациенток)?Нет, не беременнаДа, беременнаЕсли да, то напиши срок беременностиТы куришь?Нет, не курюДа, я курюЧто предпочитаешь курить?Употребляешь алкоголь?Нет, абсолютная трезвостьИногдаЕсли да, то какой? И как часто?Какие из своих привычек ты назвал бы вредными?Есть ли еще какие-нибудь особенности твоего здоровья или организма? Напиши всё, что знаешь или подозреваешьПерсональные данные* Отправляя данные, Вы даёте согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности Разрешаю позвонить или написать РАЗРЕШАЮ приглашать меня на профилактические осмотры и консультации не чаще 1-2 раз в год Δ
