Анкета для пациента При первичном обращении в CLINIC IN Ваши фамилия, имя и отчество* Дата рождения ДД точка ММ точка ГГГГ Телефон*для связи, не для спамаЭлектронная почта Откуда Вы узнали о нашей клинике? На процесс лечения могут оказывать влияние некоторые заболевания, состояния, приём некоторых лекарств и т. д. При их наличии, отметьте любым способом соответствующие пункты: Отметьте дату последнего посещения стоматолога, хотя бы приблизительно Страдаете ли Вы аллергическими заболеваниями?Не страдаюВариант - даЕсли ДА, то что провоцирует аллергический приступ? Имеются ли у Вас какие-либо проблемы с сердцем и сосудами?Не имеютсяОтвет - даЕсли ДА, то какие? Ваше рабочее артериальное давление?ПовышеноНормальноеПониженоЗатрудняюсь ответитьСтрадаете ли Вы заболеваниями желудочно-кишечного тракта?Нет заболеванийЕсть такое(гастрит, колит, язвенная болезнь и т. д.)Опишите заболевание ЖКТ Страдаете ли Вы заболеваниями эндокринной системы?Нет таких заболеванийКое что есть(Это может быть диабет, «щитовидка», гормональные проблемы и т. д.)Опишите пожалуйста заболевание Случались ли у Вас обмороки, припадки, бывает ли головокружение?Не бываетСлучалось такоеРасскажите нам об этом, пожалуйста Есть ли у Вас какие-либо инфекционные заболевания?Нет инфекционных заболеванийИнфекционное заболевание есть(ВИЧ, гепатит, сифилис и т. д)Опишите, пожалуйста, этот момент Появлялись ли у Вас герпетические высыпания, стоматит и иные проблемы в полости рта?Такого не бывалоКое что из этого появлялосьРасскажите, пожалуйста, об этом Есть ли у Вас иные хронические заболевания?Хронических заболеваний нетЧто то естьРасскажите о хроническом заболевании Беременны ли Вы (для женщин)?Нет, не беременнаДа, беременнаУкажите срок беременности Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства?Нет, не принимаюДа, есть постоянный приёмРасскажите, какие лекарства принимаете Были ли у Вас какие-либо травмы, хирургические вмешательства?Хирургических вмешательств и травм небылоТакое былоКак давно это происходило, приблизительно? Курите ли Вы?Нет, не курюДа, я курюКакие сигареты предпочитаете? Употребляете ли Вы алкоголь или другие наркотики?Нет, абсолютная трезвостьИногдаЕсли да, то расскажите что любите и как часто Если у Вас имеются какие-либо иные особенности или проблемы со здоровьем, пожалуйста, сообщите об этом Δ
