АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Анкета для пациента

При первичном обращении в CLINIC IN

Ваши фамилия, имя и отчество*
Дата рождения
ДД точка ММ точка ГГГГ
Телефон*
для связи, не для спама
Электронная почта
Откуда Вы узнали о нашей клинике?
На процесс лечения могут оказывать влияние некоторые заболевания, состояния, приём некоторых лекарств и т. д. При их наличии, отметьте любым способом соответствующие пункты:
Отметьте дату последнего посещения стоматолога, хотя бы приблизительно
Страдаете ли Вы аллергическими заболеваниями?
Если ДА, то что провоцирует аллергический приступ?
Имеются ли у Вас какие-либо проблемы с сердцем и сосудами?
Если ДА, то какие?
Ваше рабочее артериальное давление?
Страдаете ли Вы заболеваниями желудочно-кишечного тракта?
(гастрит, колит, язвенная болезнь и т. д.)
Опишите заболевание ЖКТ
Страдаете ли Вы заболеваниями эндокринной системы?
(Это может быть диабет, «щитовидка», гормональные проблемы и т. д.)
Опишите пожалуйста заболевание
Случались ли у Вас обмороки, припадки, бывает ли головокружение?
Расскажите нам об этом, пожалуйста
Есть ли у Вас какие-либо инфекционные заболевания?
(ВИЧ, гепатит, сифилис и т. д)
Опишите, пожалуйста, этот момент
Появлялись ли у Вас герпетические высыпания, стоматит и иные проблемы в полости рта?
Расскажите, пожалуйста, об этом
Есть ли у Вас иные хронические заболевания?
Расскажите о хроническом заболевании
Беременны ли Вы (для женщин)?
Укажите срок беременности
Принимаете ли Вы постоянно какие-либо лекарства?
Расскажите, какие лекарства принимаете
Были ли у Вас какие-либо травмы, хирургические вмешательства?
Как давно это происходило, приблизительно?
Курите ли Вы?
Какие сигареты предпочитаете?
Употребляете ли Вы алкоголь или другие наркотики?
Если да, то расскажите что любите и как часто
Если у Вас имеются какие-либо иные особенности или проблемы со здоровьем, пожалуйста, сообщите об этом
Персональные данные*
- Отправляя данные, Вы даёте согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности