Дентальные имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем

Мы знаем почти все существующие на рынке имплантационные системы. Мы работали многими из известных докторам биоматериалов. Поэтому для наших пациентов мы выбрали лучшее, что может предложить современная наука.

Ежегодно на крупных международных выставках производители презентуют новые имплантационные системы и биоматериалы. Каждый раз их становятся всё больше, технологически они становятся всё интереснее, а их цена — дешевле. Еще несколько лет назад никто не мог представить, что на имплантологический рынок выйдут китайцы с имплантами из спичек и желудей, скрученных изолентой, а для нас, докторов, станет загадкой адрес производства, поскольку его просто перестанут указывать на упаковках.

В погоне за рентабельностью, предполагающей, в том числе, снижение затрат, велик соблазн отказаться от недешёвых, в общем-то, имплантов Dentsply Sirona и материалов Geistlich, забить на одноразовость и искать более дешёвые решения. Но… совесть и ответственность, прежде всего, перед пациентами, не позволяют нам это сделать.

Поэтому мы остаёмся с Dentsply Sirona Implants и Geistlich Biomaterials. Это лучшее, что может предложить современный имплантологический рынок.

Как мы выбирали имплантаты для наших пациентов?

Про выбор имплантационной системы, в т. ч. и для практики, можно почитать здесь>>. Ну, или в статье-консультации имплантолога.

Вкратце,

критерии выбора имплантационной системы

очень просты и понятны. Мы выделили четыре самых главных пункта: доступность, универсальность, предсказуемость, комфортная установка. Давайте, на примере различных ситуаций, рассмотрим каждый из этих критериев.
Итак,

ситуация #1.

Представьте, что нашлась таки имплантационная система, идеально подходящая для нашей практики. В ней идеально все, кроме одного — в России ее эксклюзивно представляет небольшая контора со штатом в пять человек. Эта контора вам сделала эксклюзивное предложение, вы купили сто имплантов по цене двадцати, получив в подарок набор инструментов и путевку на фабрику, где их производят. В Буркина-Фасо или Зимбабве, к примеру.

И все бы отлично, импланты шикарные, пациенты довольны, но… небольшая контора банкротится и прекращает свое существование. К этому времени вы уже установили 80 из 100 имплантов, ваши пациенты ждут ортопедию. А компонентов для ортопедии нет. И аналогов к ней нет, поскольку в Буркина-Фасо посчитали, что производить импланты невыгодно и вернулись назад, к производству шпингалетов. Что делать нам и нашим пациентам в таком случае?

Ну, или другой вариант — мы давно работаем с известной имплантационной системой, у нас заканчивается грандиозная работа (два тотальных протеза на десяти имплантах каждый), мы заказываем необходимые ортопедические компоненты к ближайшему вторнику, а нам говорят, что «на складе их нет, застряли на таможне, когда будут не знаем». С каким лицом и какими словами мы будем объяснять перенос приема пациенту, который так его ждал? И как потом будем относиться к поставщику, у которого такие проблемы с таможней случаются регулярно?

Доступность. Не в смысле «дешево и много», а в смысле возможности получения любого компонента имплантационной системы в течение одних-двух суток — вот это, на наш взгляд, действительно важно. Может быть, для Москвы и С.-Петербурга это не столь актуальная тема (в конце концов, тут есть склады и таможня), но для регионов, особенно удаленных, ожидание имплантов или супраструктур в течение недели-двух может быть совершенно неприемлемым.

Поэтому мы выбрали Dentsply Sirona Implants, крупнейшего производителя имплантационных систем в мире. У компании есть российские склады и большие запасы всевозможных компонентов. Несмотря на то, что в нашем центре CLINIC IN мы держим большой склад имплантатов и компонентов для протезирования, нам нравится возможность быстро заказывать и получать всё необходимое для работы. А если учесть то, что мы используем только одноразовые компоненты и регулярно обновляем хирургические наборы, то наш выбор становится еще более понятным.

Первый критерий выбора имплантационной системы

ДОСТУПНОСТЬ,

то есть, возможность получить нужный компонент имплантационной системы буквально на следующий день после его заказа. Поэтому никаких задержек с работой по вине поставщиков, в принципе, быть не должно.

Идем дальше.

ситуация #2.

Допустим, все в порядке, мы выбрали, купили и успешно работаем с какой-то имплантационной системой. И все, вроде, хорошо, никаких проблем.

Но вот, нам приходится ставить имплантат в область одного нижнего резца. Что-то вроде вот такой ситуации:

1

где нужно удалить 41 зуб и поставить имплантат.

А через день после этой операции, нашему хирургу предстоит еще одна:

A09A5442 (2)

В ходе которой необходимо сделать остеопластику и поставить два импланта в область 45 и 46 зубов.

Возникает вопрос.

В этих случаях вы будете использовать одну и ту же или две разные имплантационные системы?

А теперь представьте, что в какой-то неизвестной клинике используют имплантационную систему Zimmer, а конкретно — линейку имплантов Spline Twist. В ней — всего два диаметра имплантов, 3.75 и 5 мм:

zimmer

И, если во втором случае, почти наверняка не возникнет сложностей, то как безопасно использовать имплантат диаметром 3.75 мм в таких тесных условиях? Никак.

Вот вам и первое ограничение, которая выдает имплантационная система.

Конечно, Zimmer Spline Twist — это крайность крайностей. Большинство размерных линеек современных имплантационных систем начинается с диаметра 3,0-3,5 мм, что, в принципе, позволяет спокойно и безопасно провести имплантацию в области одиночного нижнего резца. И, если обратиться большинству современных имплантационных систем, то в попытке охватить максимальный диапазон клинических случаев, их производители пошли двумя путями:

— некоторые из них, например Nobel Biocare, MIS, Alpha-Bio Tec, 3i Biomet и т. д., решили выпускать несколько линеек имплантов, каждая из которых предназначалась для решения конкретных клинических задач. В частности, Nobel Biocare имеет в арсенале импланты Active, предназначенные, почти исключительно, для немедленной имплантации, Replace Select для переключения платформ (сейчас эта компания выпускает более 10 видов имплантатов).

— другие компании, например Dentsply Sirona Implants (изначально Friadent), Dentium и т. д., наоборот, разработали такой дизайн имплантов, который позволяет использовать их в максимально широком диапазоне клинических случаев. Иначе говоря, как первый случай, так и второй, можно решить одним видом имплантов и одним хирургическим протоколом, что, как мне кажется, удобнее и логичнее.

Но, допустим, вы взяли ту же систему Dentsply Astratech, благо у нее есть импланты диаметром 3.0 мм, и спокойно поставили имплантат такого диаметра в область 41 зуба. Через какое-то время, когда имплантат интегрировался, пациент пошел к ортопеду и, как ни странно, захотел коронку на оксид-циркониевом каркасе. Ну, или цельнокерамическую коронку — эстетически значимая зона же. Ортопед судорожно роется в каталогах и с ужасом понимает, что на импланты Astratech диаметром 3.0 мм нет супраструктур для изготовления цельнокерамических коронок, в каталоге только прямые и угловые стандартные абатменты! Что делать?

Как говорит мой коллега Сергей Балабанников, цивилизованными методами эту проблему не решить. Нецивилизованными методами изготовить и зафиксировать цельнокерамическую коронку на имплантат диаметром 3.0 мм конечно можно, но кто даст гарантии, что такая работа долго простоит, и с ней не будет никаких проблем?

Вот вам еще одно ограничение — количество и варианты супраструктур, которые возможно установить на один имплантат. Чем больше супраструктур (протетических компонентов) — тем выше вариабельность и диапазон клинических случаев, при которых можно использовать данную имплантационную систему.

Это свойство имплантационной системы обозначается  понятным словом:

УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ.

Она складывается из двух составляющих:

— макродизайн и размерный ряд имплантов.

— количество и разнообразие супраструктур, которые возможно установить на один имплантат.

Наверное, универсальность — это главное и самое желанное свойство любой имплантационной системы. Выбрав импланты с продуманным макродизайном и максимальным количеством протетических компонентов (супраструктур), вам не потребуется держать в клинике что-то еще, поскольку все клинические случаи вы будете решать в рамках одной системы и одного хирургического протокола, а у ваших ортопедов не будет проблем с подбором протетики.

Удобно ли это? Безусловно, очень удобно.

Кстати, об удобстве.

ситуация #3

Не только от макродизайна импланта зависит то, как он себя ведет. Прежде, чем поставить имплантат, мы должны подготовить подготовить для него лунку, а для этого нам требуется специальный набор инструментов, т. н. kit.

Разные производители по-разному подходят к формированию набора инструментов. Так, например, компания Dentium выпускает два отдельных набора, один для хирургов:

dentium-nabor

другой — для протезирования:

dentium-ortonabor

Другие компании-производители включают компоненты для протезирования (как минимум, для временного) в хирургический набор. Обычно это делают для систем, предназначенных для немедленной имплантации и т. н. «немедленной нагрузки». Такими являются, например, XiVE:

x_tray-30_55-s_l

или Ankylos, который композиционно очень на него похож:

31036530

Наверное, если речь идет о разделении труда, как, к слову сказать, принято в нашей клинике, то это не имеет большого значения. Но, если и имплантацию, и протезирование (хотя бы временное) проводит один и тот же доктор, то, безусловно, использование таких «общих» наборов, сильно облегчает работу и уменьшает затраты

Другая сторона — это сам хирургический протокол. В большинстве имплантационных систем он устроен примерно одинаково: от меньшего размера к большему. Однако, некоторые производители его настолько усложняют, что новичку в нем интуитивно не разобраться. Таков, например, хирургический протокол установки имплантов Astratech:

astratech-surgical-manual

разумеется, это влечет за собой увеличение количества инструментов и усложнение хирургического набора:

astratech-surgical-kit

Безусловно, когда вы уже десять лет ставите импланты Astratech, такое усложнение не играет для вас большой роли, но у имплантолога, впервые столкнувшемуся с подобной системой, установка импланта Astratech вызовет определенные трудности.

Отдельная тема — это тип фрез, используемых для подготовки лунки. Глобально, их можно разделить на два типа:

1. Фрезы с разметкой по глубине погружения. Таковыми являются фрезы в наборах Astratech:

16500-ref-22466-d

или XiVE:

x_drill-marks-en

2. Фрезы, калиброванные по глубине погружения. Например, Nobel Biocare:

03-nobelreplace-cc-rp-4-3-hands-on-drill-protocol

или всё тот же XiVE, но под навигационные системы:

x_twist-drill-gs-2

Казалось бы, со вторым типом фрез работать проще — не нужно париться с глубиной погружения и следить за отметками. Однако, при работе в тесных условиях, с ними могут возникнуть сложности — рабочая часть фрезы, конечно, откалибрована по длине, а вот хвостовик (та часть, которая вставляется в наконечник) у всех фрез одинаковый. И, возможно, потребуется специальный удлинитель для того, чтобы подготовить лунку под имплантат правильно:

a09a4689-2

Остальные инструменты во всех имплантологических системах более-менее похожи: ключи для установки заглушек и формирователей, имплантодержатели и т. д. Какой-то особой разницы между ними нет, следовательно, нет существенной разницы в плане удобства.

Что мы с вами еще не обсудили? Ах, да — остался, наверное, самый важный, но, одновременно, самый непонятный и субъективный критерий.

Сколько времени вообще служат импланты?

Каков их гарантийный срок?

Вопросы эти, во многом, дискуссионны, поскольку, как мы с вами уже неоднократно упоминали, что

результат имплантологического лечения зависит, в первую очередь, от доктора, а не от марки имплантов

О каких долгосрочных результатам можно говорить, если мы только-только начали использовать пока еще новую для нас имплантационную систему? Сколько времени нужно ждать, чтобы понять, удалась имплантация или нет? И как  оценить эти долгосрочные результаты? И какова роль макродизайна имплантов в достижении долгосрочных результатов, если мы утверждаем, что они зависят от опыта и квалификации доктора?

Я предлагаю вообще не использовать этот термин из-за его неопределенности (вообще, нужно избегать всего неопределенного), а заменить его более понятным словом:

ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ.

И сейчас я поясню, что это такое, и почему я связываю ее исключительно с имплантационной системой, а не с имплантологом.

Рассмотрим следующую ситуацию.

Вы решили удалить зуб и сразу установить имплантат, т. е. провести операцию немедленной имплантации:

a09a7836-2

Напомню, что в таких случаях решение об установке импланта принимается только после того, как зуб удален, поскольку оставшиеся после удаления зуба ткани должны обеспечить хоть какую-то стабильность импланта. Если он удерживается в получившейся лунке — это хорошо. Если не удерживается — плохо, переходим к отсроченной имплантации. В общих чертах, завершение операции установкой импланта, в данном случае — штука непредсказуемая, и целиком зависит от возможности его стабилизировать.

А от чего зависит возможность стабилизации импланта при прочих равных условиях? По сути, от двух вещей:

 — макродизайна импланта

 — хирургического протокола

а это уже напрямую зависит от того, как устроена и как построена имплантационная система.

Например, в данном случае мы не смогли закончить операцию так, как планировали, поэтому подождали полтора месяца и поставили имплантат отсроченно:

a09a1171-2  a09a1705-2

А вот другой пример. Та же самая ситуация:

a09a8186-2

и поставленная задача — закончить операцию установкой импланта. В данном случае мы выбрали импланты XiVE, известные, прежде всего, очень продуманным макродизайном. И нам удалось стабилизировать имплантат даже в таких сложных условиях:

a09a8190-2

и довести пациентку до протезирования всего одной хирургической операцией:

a09a0304-2  a09a5406-2

Другими словами, мы планировали провести определенный вид хирургической операции — и мы его провели. Это и есть

ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ

Но это, друзья. еще не всё. Можно ли назвать проведенную выше работу результатом имплантации? Вряд ли.

Потому, что результат имплантологического лечения — это несколько больше, чем интегрированный имплантат и установленная на него коронка. В моем понимании, успешный результат — это

отсутствие видимых изменений в окружающих имплантат тканях после протезирования импланта

Другим словами, если через год-два после установки на имплантат коронки мы не наблюдаем каких-то значимых изменений в тканях, окружающих имплантат, то, скорее всего, вряд ли такие изменения появятся в дальнейшем. И наоборот. Кстати, именно с этим связан юридический (а не рекламный) гарантийный срок на протетические конструкции с опорой на импланты.

Например, однажды в блоге я показывал вот эту работу, но не показывал снимки. Смотрите сами:

вот фотография и снимок сразу после имплантации:

11  ahm2-1

вот снимки через полгода после протезирования:

a09a6695-2  ahm1

а вот — примерно через два года:

a09a6693-2  ahm3

Как видите, ни по фотографиям, ни по рентгеновским снимкам никаких серьезных изменений нет. А это значит, что мы получили хороший и, главное, ПРЕДСКАЗУЕМЫЙ результат. И контролировать его позволяют профилактические осмотры и долгосрочное наблюдение — именно это является основой гарантии, предоставляемой на имплантологическое лечение в нашей клинике.

Как-то мало у меня всего критериев получилось, не находите? Все разнообразие имплантационных систем я свел к четырем пунктам:

 — ДОСТУПНОСТЬ

 — УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ

 — УДОБСТВО В РАБОТЕ

 — ПРЕДСКАЗУЕМОСТЬ

Есть ли что-то еще?

Наверное, изучая имплантационные системы, можно выделить несколько десятков параметров, которые, на первый взгляд, имели бы значение при выборе «идеальной» имплантационной системы для практики. Попробую назвать некоторые и обозначить свое отношение к ним.

 — цена. Наверное, это первый критерий выбора как для пациентов, так и для докторов. И здесь нужно знать следующее: какими бы имплантами вы бы ни работали, всегда есть имплантационные системы дешевле или дороже, чем та, что вы сейчас используете. Ну и, цена импланта не играет существенной роли в стоимости операции имплантации, если мы рассматриваем ее как медицинскую услугу. К примеру, с теми же имплантами Alpha-Bio работает множество московских клиник, и цена на операцию имплантации Alpha-Bio колеблется от 15 до 150 тыс. рублей. Почему, как вы думаете?

 — сплав, из которого изготовлен имплантат. Вопреки распространенному мнению, «чистый» титан для изготовления имплантов не используется. По тем же самым причинам, по каким в нашей жизни не используют чистое железо. Титан для имплантов обязательно легируется специальными добавками (чаще всего, это алюминий, молибден и ванадий), что повышает его биосовместимость, прочность и ряд других показателей. Разумеется, состав получаемого сплава держится в секрете, но у всех существующих производителей используемые титановые сплавы более-менее одинаковы.

 — тип ортопедической платформы. В основном, «битва» идет между сторонниками конусной и плоской платформ. По факту, и у конуса, и у плоской платформы (то, что многие ошибочно называют «шестигранником») есть свои плюсы и минусы, и не всегда можно сказать, у кого чего больше. Ортопедическую платформу и ее роль мы рассмотрим в следующей части этой статьи, в которой речь пойдет о макродизайне имплантов.

 — микроструктура поверхности. Единственное причина создания этой самой микроструктуры — увеличение площади поверхности имплантов. Разные компании добиваются этого разным путем, но смысл остается прежним. А некоторые компании еще и покрывают поверхность имплантов какой-нибудь фигней в виде гидроксиапатита, думая, что это как-то улучшит интеграцию имплантов. Но получается, почему-то наоборот.

 — наличие «цифровых» протетических решений, типа Cad/Cam, Nobel Guide и т. д. Сейчас есть цифровые решения под все существующие импланты.

 — степень остеоинтеграции. На самом деле, нет никаких степеней остеоинтеграции, это абсолютно дискретный показатель — либо имплантат интегрировался, либо нет. Как известно, интегрируются все существующие на рынке импланты. Факт.

 — степень «сохранения» костной ткани вокруг импланта в долгосрочной перспективе. Все зависит от того, кто проводит исследование, и кто его оплачивает. Не верьте рекламе. Учитывайте только то, что можно проверить самостоятельно.

Может, я что-то забыл, и вы мне напомните? Какие критерии, на ваш взгляд, нужно учитывать, выбирая имплантационную систему для практики?

 

Какие имплантаты у нас есть?

Ankylos

Astratech

XiVE

Биоматериалы: для чего они вообще нужны?

Почему именно Geistlich?

Что делать, если у меня уже стоят другие имплантаты? Или для завершения лечения мне нужна другая имплантационная система?