В 2023 году я придумал небольшой цикл бесед для вечерних посиделок в КЛИНИКЕ ИН под названием «Другая имплантология». В рамках этого цикла я собирался рассказать о прошлом, настоящем и будущем дентальной имплантации, поскольку посчитал это важным для понимания нынешнего состояния этой науки и её перспектив.
В конце концов, мы постоянно слышим одни и те же вопросы:
Я собирался ответить на все вопросы циклом из трех небольших лекций. Кстати, к посиделкам мы вернемся в самое ближайшее время. Подпишитесь на наш Телеграм-канал и следите за новостями.
Так вот, если с беседами о настоящем (простой рассказ о моей работе) и будущем (фантазии о моей будущей работе) проблем нет, то с изучением и тем более, с изложением истории дентальной имплантации возникли серьезные сложности.
Для начала вспомни, что ты вообще знаешь о прошлом того направления стоматологии, которым занимаешься? Если ты не академический работник, недостаточно любознателен и не обладаешь развитым кругозором, то в твоих представлениях она, скорее всего, выглядит так:
Не стоит хмуриться и негодовать – подобным образом видят прошлое зубной имплантации почти все стоматологи. Даже я в предыдущем издании своей книги отобразил его именно так. Аналогичным образом рассказывает о нем интернет, где в публикациях об истории имплантологии ты найдешь одинаковые картинки и одинаковые абзацы, по сути – перепечатки одной и той же статьи разной степени достоверности.
Но, как я уже отметил выше, историю нужно знать. Без знания истории ты сможешь понять, почему современная дентальная имплантология устроена именно так, какой ты её знаешь. К счастью, с момента выхода моей первой книги в 2021 году, у меня было достаточно времени, чтобы серьезно погрузиться в эту тему. Результаты своих изысканий я изложу ниже и еще скромно замечу, что это первая попытка столь подробного изложения истории дентальной имплантологии на русском языке. Кроме того, этот очерк войдет во второе издание моей книги, ибо невозможно всерьез изучать имплантацию, не зная её истории. Книга, а точнее книги, выйдут в ближайшие пару месяцев.
В чем сложности изучения истории дентальной имплантации?
Пожалуй, главной сложностью был подбор иллюстраций к тексту. Это сейчас мы считаем фотопротокол, рентгенологическое обследование и обстоятельное документирование своей работы в интернетах как само собой разумеющееся, и нам сложно представить, что каких-то сто лет назад всё было совершенно по-другому. Между тем, рентгеновские лучи были открыты в 1895 году, компьютерная томография (мультиспиральная) – в 60-70х годах прошлого века, а интернеты, с возможностью не только размещать порнушку, но и публиковать научные статьи – и вовсе недавняя тема. Поэтому значительная часть истории дентальной имплантации находится за пределами интернетов и не имеет красивых картинок, по которым ты бы смог привычно убедиться в том, что «именно так всё и было».
Другая сложность состоит в том, что развитие и становление имплантологии шло параллельно в разных регионах мира, без единого направляющего центра и обмена информацией. Мы привыкли к регулярным международным конгрессам, гастролям зарубежных докторов и интернет-изданиям вроде Скопуса, Ланцета или Пабмеда. Сейчас это сложно представить, но даже в середине 20 века (когда происходила вся имплантологическая движуха) языковой барьер всерьез мешал общению докторов из разных стран, потому все исследователи варились, что называется «в собственном соку», шли своими путями – и в итоге сформировали несколько имплантологических школ, из которых стоит выделить «американо-шведско-швейцарско-немецкую» и «итало-испано-французскую». Между собой они практически не контактировали.
Догадываешься, почему? Всё дело в языке.
Особнячком можно обозначить «российско-советско-российскую» имплантологическую школу, о которой мы можем сказать, что она существовала – а в остальном о её деятельности почти нет достоверной информации. По крайней мере, в доступных источниках.
Наконец, серьезной проблемой стало то, что историю пишут победители. До недавнего времени таких победителей было четыре.
Ежу понятно, что каждый из производителей изо всех сил старался подчеркнуть свой вклад в развитие имплантологии и показать, что он во всём был первым. Поэтому ты знаешь Бранемарка (Nobel Biocare), но вряд ли что-то слышал о Боте, Готлибе, Левентале и многих других, не успевших вовремя присосаться к кормушке или основать собственные компании со своими рекламными бюджетами.
Из-за этих сложностей и проблем, история дентальной имплантологии получается куцей, скучной и очень уж предвзятой. Потому она никому не интересна.
Но это не значит, что не надо её изучать.
За точку отсчета возьмем уже известного тебе П.-И. Бранемарка и его деятельность в период с 1957 по 1962 годы. Работы Бранемарка сложно не замечать, их знают все. Многие обоснованно полагают, что он произвел революцию в дентальной имплантации, а потому делят всю историю имплантологии на «до» и «после» Бранемарка. «Открытие» остеоинтеграции считается научным прорывом, благодаря которому состоялась современная имплантология – и в этом плане можно провести параллель с ролью Исаака Ньютона (не имплантолог, жил и творил в конце XVII – начале XVIII вв.) в естественных науках, в первую очередь в физике.
Главным трудом И. Ньютона стал отнюдь не закон всемирного тяготения и не законы классической механики, известные всем по школьной программе. Его почти незаметная для широкой публики брошюра «Математические начала натуральной философии» (1687 г) – это как раз то, что изменило не только физику, но и многие другие науки.
В ней он впервые использовал математический аппарат для описания природных (физических) явлений, применив формулы для открытого им закона всемирного тяготения и законов движения, названных его именем. Сейчас мы не представляем физику без формул, но тогда это было настоящей научной революцией… но, здесь стоит упомянуть, что сам Исаак Ньютон, его труды, открытия, «Математические начала…» не взялись из ниоткуда. Не было исторического анекдота с яблоком: типа, сидел Ньютон под деревом, тут рраз!!! ему на голову упало яблоко, после чего он сразу всё придумал. Вот взять тебя: сколько ни роняй тебе на голову яблоки, ничего же не изменится, верно? В этом плане сэр Исаак от тебя ничем не отличается.
Так вот, чтобы появился Ньютон, его законы, открытия и книга, одного яблока было мало. Сначала должен был появиться Николай Коперник со своей гелиоцентрической системой, затем Джордано Бруно со своей философией, затем Галилео Галилей с круговыми орбитами, Йоган Кеплер с орбитами эллиптическими, математик Джеймс Грегори с матанализом, Рене Декарт с математическими символами…
Все они должны были провести свои исследования, пройти путь ошибок и неудач, сделать свои открытия до, — и, что самое главное, — для того, чтобы в итоге появился Исаак Ньютон и его «Математические начала натуральной философии».
То же самое можно сказать и о Бранемарке с кроликами.
Обрати внимание, что он – всего лишь черта на ленте времени, и что до него черточек гораздо больше, чем после. Для того, чтобы Госта Ларссон стал «первым» пациентом с дентальными имплантатами, наука должна была пройти большой путь, много раз ошибиться и заблудиться, заново возвращаться на него и двигаться в ином направлении. В этом плане что Бранемарк, что его «открытие» остеоинтеграции, что имплантат Бранемарка – это отнюдь не революция и не научный прорыв. Я бы назвал их одним из эволюционных этапов в развитии дентальной имплантологии, который был чуточку больше разрекламирован и, вследствие этого, переоценен.
Однако, пройдемся по этим самым эволюционным этапам.
Давным-давно, на уровне предположений…
В учебниках стоматологии, а то и просто в интернетах можно встретить вот такие картинки:
нередко их вставляют в статьи об имплантации зубов, хотя к имплантации они не имеют никакого отношения. Скорее, это попытки протезирования, причем некоторые исследователи утверждают, что часть подобных артефактов изготовлены postmortem, то есть восстановление зубного ряда проводилось уже мертвым людям в ритуальных целях (видимо от того, что в рай без зубов не пускают). В древних медицинских трактатах хватает указаний на способы зубного протезирования, в частности, об этом пишет Гиппократ (V в. до н. э), Авл Корнелий Цельс (I в. н. э.), Абукалцис (X в.) и многие другие. К сожалению, мы не можем оценить эффективность подобных решений, поскольку фотопротокола тогда не было, рентген еще не изобрели. Тем не менее, обилие подобных сообщений указывает на то, что зубное протезирование, пусть и примитивное, не было единичным экспериментом. Хотя и массовым назвать его нельзя.
Кстати, об экспериментах.
Во второй половине XX века бразильский доктор Амедео Боббио (Amedeo Bobbio) обнаружил в одном из музеев фрагмент человеческой челюсти эпохи индейцев майя, датированный 7-8 вв. н. э., со вставленными вместо удаленных зубов кусочками раковины. Рентгенологическое изучение показало, что кусочки раковины обросли новообразованной костью, то есть были имплантированы прижизненно в целях замещения отсутствующих зубов.
Позже доктор А. Боббио провел эксперимент по имплантации фрагментов раковин собачкам и доказал, что индейцы майя уже в первом тысячелетии могли заниматься имплантацией зубов и наблюдать остеоинтеграцию – просто не могли придумать для неё правильное название.
До XIX века: время аллотрансплантации и реплантации
В это время Европа переживала темные века с ведьмами и инквизицией, а потому достоверных сообщений о способах лечения или протезирования зубов почти нет. Они появляются много позже: так, в XVI веке Амбруаз Паре пишет об аллотрансплантации вывихнутого зуба принцессе от фрейлины. И дополнительно указывает на необходимость иммобилизации пересаженных зубов с помощью золотых («VIP»), серебряных («Бизнес») или льняных («Эконом») нитей. Поскольку в его сообщении речь шла о высокопоставленных вельможах, то оно легко находит подтверждение в других исторических хрониках, а потому мы можем говорить о первых проверяемых и достоверных сообщениях о замещении утраченных зубов путем пересадки чего-либо.
Примерно в это же время французский коллега А. Паре по имени Дюпон предложил реплантацию как способ лечения пульпита, позже его метод широко распространился во Франции.
Примерно в это же время итальянский врач и анатом Габриэль Фаллопий (1523-1562), известный тебе маточными трубами имени себя, также предложил в добавление к методу Дюпона изготовление точной копии (!!!) зуба из слоновой кости с последующей имплантацией в лунку через некоторое время после удаления. Да-да, это первый в известной истории случай, когда речь шла именно об имплантации! Правда, история умалчивает, насколько успешным был предложенный им имплантат, но зато известно его предложение использовать презервативы для профилактики венерических заболеваний.
Пьер Фошар (1679-1761), заслуженно называемый «отцом современной стоматологии» описывает пять случаев реплантации и один случай трансплантации зубов. После трансплантации один из зубов (клык) продержался 6 лет. Вдохновленный этим опытом, его коллега предложил делать насечки на зубах перед трансплантацией, чтобы они «лучше держались в лунке».
Вообще, по книге П. Фошара «Стоматологическая хирургия», изданной в 1728 году, можно сделать вывод, что реплантация и трансплантация зубов были не такими уж редкими лечебными процедурами.
Другой француз, Генри Луи (Флери) де Леклюз (1711-1791), которого ты знаешь по изобретенному им элеватору:
в книге «Новые элементы стоматологии» (1754 г.) описал около трехсот случаев реплантации зубов и реабилитационный период после реплантации средней продолжительностью около 8 дней.
В то же время Джон Хантер (1728-1793), с которого впоследствии Хью Лофтингом был списан образ доктора Дулиттла, пишет книгу «Натуральная история человеческих зубов» (1771 г.), в которой предлагает метод лечения пульпита удалением, вывариванием, пломбированием свинцом и последующей реплантацией. Он же проводит знаменитый эксперимент по ксенотрансплантации зубного зачатка в петушиный гребень, в ходе которого зачаток не только не отторгся, но и сформировался в полноценный зуб. Бедный петух так и ходил с торчащим из гребня человеческим зубом, пока из него не сварили суп. Настоящий доктор Дулиттл — он такой!
В общих чертах, всю «историю имплантологии» до начала 19-го века можно назвать эрой реплантации и аллотрансплантации, в которой имеют место быть лишь единичные попытки использовать «имплантаты» в привычном нам понимании, т. е. специально изготовленные копии зубов. Тем не менее, относительно широкое распространение получили методы лечения пульпитов (острой боли) реплантацией, пломбирование зубов свинцом, есть многочисленные попытки аллотрансплантации зубов по принципу «брать у бедных – вставлять богатым». К девятнадцатому столетию переосмыслено и дополнено античное представление о стоматологии и она, наконец, почти выделяется в самостоятельную науку.
В тот же период разработаны основные типы стоматологических инструментов, ведется активный поиск материалов для искусственных зубов. В частности, Алексис Дюшато и Дюбуа Де Шеман (оба французы 1764-1766 гг.) предлагают изготавливать зубные протезы из фарфора, благо технология его изготовления активно развивалась во Франции того времени.
XIX век: эра немедленной имплантации
Итак, следующее столетие мы встречаем оформленной в самостоятельную науку стоматологией, некоторым количеством книг по стоматологическим заболеваниям, накопленным опытом по реплантации и аллотрансплантации зубов. Даже не рассматривая неизвестные тогда аспекты биологической совместимости, иммунного ответа, отсутствия вменяемой асептики и антисептики, антибактериальной терапии, обезболивания и т. д., можно предположить, что эти методы были крайне сложны и ненадежны, а аллотрансплантация, в ходе которой богатым людям пересаживали зубы бедняков, была еще и не совсем гуманной. Ежу понятно, что замена натуральных человеческих зубов чем-то искусственным и менее дефицитным — это лишь вопрос времени.
И вот, в начале XIX века Джузеппанджело Фонци (1768-1840), между прочим ученик Пьера Фошара и соратник Дюшато, разработавший практически все современные методы зубного протезирования (оттиски, отливки, модели, кламмеры, коронки и т. д.) предложил методику снятия оттиска с лунки после удаления и последующим изготовлением имплантируемого фарфорового зуба. Мы совершенно без всяких натяжек можем назвать метод Фонци первой настоящей имплантацией с использованием зуба-имплантата ненатурального происхождения. Стоит заметить, что метод Фонци жив и поныне – периодически встречаются публикации об использовании дентальных керамических имплантатов, изготовленных индивидуально по цифровому оттиску лунки.
Индивидуальное изготовление имплантатов по образу и подобию зуба с т. н. «биологической» эндооссальной частью представляло определенные сложности.
Во-первых, нужно аккуратно, очень аккуратно удалить зуб, что в условиях отсутствия обезболивания (водка – это не анестезия!), что кажется совсем невероятным. Во-вторых, требуется каким-то чудным образом снять оттиск с кровоточащей и воспаленной лунки, если корень зуба не удалось удалить целым и пригодным для оттиска. В-третьих, изготовление искусственного имплантируемого зуба по индивидуальному оттиску, будь то фарфор, металл, слоновая кость или что-то еще, занимает время даже сейчас, несмотря на эти ваши цифровые технологии и CAD/CAM. Наконец, искусственный зуб нужно было как-то зафиксировать в лунке, чтобы он держался, и в условиях развивающегося после удаления воспалительного процесса и имевшейся технологии удаления это вряд ли было простой процедурой.
Логично предположить, что аллотрансплантацию (т. е. пересадку зуба от человека к человеку) ограничивал, в том числе, поиск подходящего под лунку зуба у донора. Для имплантации искусственных зубов с «биологической» (т. е. изготовленной по образу и подобию корневой системы естественного зуба) эндооссальной частью главным препятствием стало невозможность стабилизации в том, что осталось от лунки зуба после удаления. Следующим шагом было решение этой проблемы.
И вот, в 1809 году итальянский доктор М. Маджиоло в своей книге «Руководство по стоматологическому искусству» (в некоторых источниках звучит перевод как «Искусство стоматологии») предложил имплантат из золотого сплава «небиологической формы», способный удержаться в любой лунке любого зуба.
Отныне качество удаления зуба не имело решающей роли, а сами имплантаты можно было изготовить заранее и заготовить впрок.
«Небиологическая» форма имплантата, главной целью которой является стабилизация – это не единственное, в чем Маджиоло опередил своё время. Время, я замечу, наполеоновских войн, когда французы имели всех в хвост и в гриву, а гуманизм и просвещение шли впереди французской армии. В связи с этим, метод «у бедных брать, богатым вставлять» резко перестал котироваться, ибо все граждане между собой внезапно стали равны. Были нужны новые решения.
Его имплантат был изготовлен из условно-биоинертного золотого сплава, фиксировался в кости деформацией дужек, а его ретенция предполагалась за счет заполнения пространств новообразованной костной тканью – то есть, фактически речь шла об «остеоинтеграции». Для того, чтобы это произошло, была необходима иммобилизация имплантата. Доктор Маджиоло сделал имплантат двухкомпонентным: с одной стороны, исключало физическое воздействие на него извне, а с другой – в зависимости от поставленных задач, предполагало использование разных супраструктур. Имплантат Маждиоло вполне можно назвать современным и актуальным нашему времени. Правда, мне не удалось найти ни истории его использования у живых людей, не говоря уже динамическом наблюдении, что вполне объяснимо мировым хаосом начала девятнадцатого столетия: сначала Наполеон натягивает Европу, затем Европа натягивает Наполеона, затем Наполеон натягивает Людовика XVIII, затем Людовик XVIII вновь натягивает Наполеона… в таких условиях мало, что способно сохраниться.
И тем не менее, в середине прошлого столетия группа итальянских стоматологов изготовила имплантат Маджиоло по технологиям его времени и доказала состоятельность его метода, указав на ряд возможных проблем: 18-каратный сплав золота оказался цитотоксичным, отсутствовали нормальные антисептики и анестетики, отсутствовала возможность рентгенологического контроля лунки и постановки имплантата…
Наконец, имплантат Маджиоло предназначался исключительно для немедленной имплантации, т. е. для установки в лунки сразу после удаления зуба, что никак не улучшало качество жизни людей, давно утративших зубы. Отсроченная имплантация – это тема недалекого, по отношению к тем временам, будущего. Она только нам кажется простой. Тогда же её проблемы состояли в сложности подготовки лунки под имплантаты (анестетиков и антисептиков-то нет!), в отсутствии методов прижизненного изучения кости (в лунку удаленного зуба можно было заглянуть) и, наконец, в отсутствии потребности в подобных операциях: зубопротезированием и заветами Джузеппанджело Фонци стало возможным восстановление почти любого дефекта зубного ряда! Да, более-менее внятное развитие отсроченная имплантация получит значительно позже, после внедрения обезболивания, асептики и антисептики, открытия рентгеновских лучей и т. д.
А пока на дворе 1840 год, Чапин Харрис и Хорас Хейден, будущие основатели Балтиморского стоматологического колледжа работают с металлическими имплантатами с «биологической» эндооссальной частью – всё, как у Фонци, только вот имплантаты они изготавливали из платины и покрывали свинцом.
Уж не знаю почему, но свинец в XIX веке вообще был очень популярным – Перри, Эдвард и Росс в 1880-1890 гг. тоже экспериментируют с освинцованными имплантатами. Харрису и Хейдену также принадлежат первые попытки отсроченной имплантации (подготовка лунки под имплантат в беззубой кости), причем с использованием «двухэтапного» протокола: сначала приживление имплантата, затем его протезирование.
Параллельно им, Льюис в 1896 году проводит отсроченную имплантацию фарфорового зуба с золотой эндооссальной частью (к сожалению, картинку найти не удалось) и сообщает об успешном результате.
Примерно в это же время другой американец, Уильям Бонвилл, которого ты наверняка знаешь по «треугольнику Бонвилла» и артикулятору Бонвилла, разработал трубчатые имплантаты из золото-иридиевого сплава и специальный инструмент для подготовки лунок под имплантаты в беззубой челюсти, прообраз современной стоматологической бормашины.
Вообще, XIX век был щедрым на открытия в медицине: появление и внедрение сначала общего (эфир), затем местного (кокаин) обезболивания, асептики и антисептики, учение Луи Пастера, открытия в области патофизиологии, изучение иммунитета и воспаления И. И. Мечниковым, наконец открытие рентгеновских лучей – всё это не могло не отразиться и на нашем предмете. К концу девятнадцатого столетия наметился постепенный переход от немедленной имплантации к отсроченной, появились способы и инструменты для подготовки лунки под имплантат в беззубом альвеолярном гребне (хирургический протокол), сформировалось понятие о первичной стабильности, реализация которого потребовала создания «двухэтапных» имплантологических методик, привычных в нынешних реалиях. Именно в XIX веке появились почти все известные виды зубного протезирования, что в какой-то мере снизило запрос на имплантацию зубов. Вместе с тем продолжается активный поиск (Грамм, Пейн, Роджерс, Л. Олье, Райт, Фрилл и другие) биоинертных материалов не только для зубных имплантатов, но и для хирургии вообще – в этом плане на первое место вышли золото, платина и фарфор.
Заканчивая разговор о XIX веке, я не могу не отметить упомянутую ранее российско-советско-российскую имплантологическую школу, основателем которой считают Николая Николаевича Знаменского (1856-1915).
В 1884 году он изучал одонтологию в Европах, после чего по предложению Н. В. Склифосовского занял должность приват-доцента в Московском Университете, где подготовил учебную программу и вел курс по одонтологии. В 1891 он прочитал доклад «Имплантация искусственных зубов», потому считается автором терминов «имплантат», «имплантация» и «имплантология», по крайней мере в нашей стране. В отличие от своих европейских коллег, видевших будущее имплантатов в биоинертных металлах, Николай Николаевич пошел другим путем: сферой его интересов были фарфор, каучук и гуттаперча в качестве материалов для имплантируемых зубов. Он ограничился экспериментами на животных, его имплантаты так и не дошли до клинического применения. В советское время о Знаменском вспомнили, его исследования получили развитие в работах Э. Я. Вареса, но по ряду причин (в т. ч. политических), дентальная имплантация не имела должного интереса, соответственно не получила широкого развития в нашей стране.
Кстати, среди имплантологов ходит известная байка о том, что в СССР под угрозой расстрела и ссылки в ГУЛАГ была запрещена дентальная имплантация. Это всего лишь байка: в 1955 году Эвальд Янович защитил диссертацию на тему «Реакция соединительной ткани на полиметилакрилат и реакция тканей пародонта на имплантацию зуба», что, согласись, было бы невозможно в условиях такого запрета.
Ну, а если ты заморочишься и займешься изучением диссертаций советских стоматологов в период с 1950 по 1980 годы, то удивишься, сколько из них посвящены именно зубной имплантации. Другое дело, что проводить эксперименты на людях в СССР было намного сложнее, чем в Европах и США – а имплантация зубов в то время пока не выходила за рамки эксперимента.
XX век: взрыв идей
И вот, мы подходим к самому интересному и разнообразному периоду в развитии дентальной имплантации. Настолько разнообразному, что ему сложно дать какое-либо название. Отметим некоторую точку во времени, пусть это будет работа П.-И. Браннемарка, и посмотрим, что происходило до и после нее.
Итак, наследием из XIX века продолжается поиск оптимального материала для изготовления имплантата (вопрос, который до сих пор нельзя считать решеным), а также метода его ретенции. Последним объясняется разнообразие форм имплантатов первой половины двадцатого века. К середине пятидесятых годов появилось достаточное количество наблюдений, позволивших задуматься об «остеоинтеграции», ставшей предметом изучения со стороны Браннемарка, а после – поиск оптимального конструктива имплантата для решения как можно более широкого диапазона клинических задач. Наконец, примерно с середины девяностых годов XX столетия идет (и продолжается до сих пор) совершенствование ранее разработанных методов имплантации без появления чего-то принципиально нового. Я понимаю, что это неприятно слышать, но… с 90-х годов прошлого века ничего концептуального нового в имплантологии не появилось, это факт.
Теперь обо всём этом более подробно.
В 1903 году Пейн предложил имплантат в форме перфорированного цилиндра, чуть позже Э. Дж Гринфилд продолжил идею и разработал имплантаты в виде металлической корзинки:
Скорее всего, ты их видел в учебниках или публикациях об истории имплантологии. В своих имплантатах Гринфилд реализовал идею, которая сейчас кажется нам совершенно банальной: имплантат удержится сам, если оставить его в покое и дать обрасти костной тканью, а для этого необходимо исключить возможное физическое воздействие, т. е. разделить установку имплантата и его протезирование. В связи с этим возникает вопрос надежной и относительно простой фиксации зубного протеза на уже интегрированный имплантат – так появляется понятие «платформы» или «интерфейса», который Гринфилд реализовал в виде «ласточкиного хвоста».
В начале очерка я заметил, что «имплантологических» школ было много, а потому имплантаты одного времени могут существенно различаться по конструктиву и реализованным идеям. Так, примерно в это же время (1920-е) Х. Леже-Дорез предложил имплантат, чем-то напоминающий современные строительные анкеры: расходящиеся при закручивании центрального винта лепестки должны были надежно фиксировать имплантат в костной ткани, после чего с помощью того же «ласточкиного хвоста» на него можно было установить протетическую конструкцию.
История умалчивает, использовался ли имплантат Леже-Дореза в клинике, либо остался на уровне концептуальной идеи. Во всяком случае, мне не удалось обнаружить данные об установке его живым людям, хотя более ранний имплантат Гринфилда можно найти на рентгеновских снимках тех времен.
Кстати, о временах. Если сравнивать зубное протезирование начала и конца двадцатого века, то можно с удивлением заметить, что оно не сильно-то изменилось – отчасти поэтому знакомая всем «Зубопротезная техника» В. Н. Копейкина середины 1960-х годов выдержала множество переизданий и не теряет актуальности по сей день. К началу прошлого века стоматологи-протезисты научились решать практически все задачи по восстановлению дефектов зубного ряда, а потому целью использования зубных имплантатов был тот небольшой набор клинических ситуаций, разрешение которых методами обычной ортопедической стоматологии не представлялось возможным. Ну, суди сам – кто в здравом уме будет рисковать здоровьем и терпеть имплантацию в случае одиночного включенного дефекта зубного ряда, если гораздо проще закрыть его мостовидным протезом с опорой на соседние зубы? Но вот фиксация полного съемного протеза в условиях атрофии альвеолярного гребня – это уже проблема, потому совершенно логично решать её с помощью хирургии, то есть имплантации. Позже ты узнаешь, что «официальный дебют» имплантатов Бранемарка состоялся именно при решении такой задачи, а пока на дворе 1938 год, и американский доктор П. Б. Адамс патентует «способ фиксации искусственных зубов» с помощью имплантатов, чрезвычайно похожих на современные.
В его патенте мы встречаем винтовой дизайн имплантата, двухэтапный протокол, фиксирующий супраструктуру винт и, наконец, саму супраструктуру с обратной частью – то, что сейчас мы бы назвали «шариковым абатментом». Согласись, если бы мы с тобой не знали, что это было придумано в 1938 году, то сочли бы имплантаты Адамса современной разработкой. Отсюда известный тезис:
что бы ты ни придумал, всё уже придумано раньше тебя!
Учи историю прежде, чем предлагать свои «революционные» идеи и «авторские» методики.
Вернемся в двадцатый век. В 1948 году Элвин Строк и его брат, тоже стоматолог, предлагают два типа имплантатов, винтовой и вколачиваемый.
Судя по имеющимся снимкам, они использовались в клинике и показали хорошие результаты.
По другую сторону океана Жан Леман разрабатывает имплантат «двойного расширения», ретенция которого осуществлялась деформацией гибких элементов в процессе поворота центральной шпильки (Маджиоло, привет!):
В то же время доктор Гюнхерт разрабатывает для имплантатов (не только зубных) специальный сплав из золота, палладия и серебра, отличающийся высокой прочностью, при этом практически биоинертный. Стоимость сплава получилась чересчур высокой, широкого распространения он не получил.
В 1948-49 годах Чарад-Нур и Росси, а независимо от них Келли и Роттемберг продолжают работу с дентальными имплантатами, изготовленными индивидуально по отпечатку лунки зуба (по аналогии работ Хорраса и Хейдена). К слову сказать, идея с индивидуальными «биологическими» по форме имплантатами, несмотря на сложности в реализации, продолжает будоражить умы и в современном мире.
В середине пятидесятых годов наметился серьезный прорыв в области создания биоинертных сплавов. Титан несмотря на то, что был предложен еще в 1940 году, пока еще остается дефицитным и сложным для обработки материалом. В 1932 году Альберт Меррик разрабатывает сплав из хрома (65%), кобальта (35%), молибдена (5%), позже названным «Виталлиум» (Vitallium), изначальным предназначением которого была авиационная промышленность. Он оказался настолько удобным для обработки и устойчивым к коррозии, что предопределило его использование в травматологии, в частности для эндопротезирования суставов (1940-е), затем Норман Голдберг и Аарон Гершкофф начинают изготавливать из «Виталлиума» субпериостальные имплантаты с одноименным названием (1946-1955).
Эти имплантаты простояли у пациента 52 года. От себя замечу, что изготовление подобных конструкции из титана стало возможным лишь недавно, с появлением методов 3D-печати металлами.
Говоря про сплавы, стоит упомянуть «Стеллит» (Stellite), точнее группу сплавов с таким названием, разработанных в Элвудом Хейнсом в 1910-х годах. Стеллит отличался от Виталлиума присутствием вольфрама и изначально нашел применение в качестве инструментального сплава – из него изготавливали супертвердые и жаропрочные инструменты для металлообработки, сверла по бетону и т. д. Рабочая часть перфораторного сверла, которым ты долбишь стену в надежде разбудить соседей (ну, или они долбят, чтобы разбудить тебя) сделана из «Победита», который можно назвать потомком стеллитовых сплавов.
Со временем была замечена высокая коррозионная стойкость и биоинертность стеллитов, что предопределило их использование в качестве материала для медицинских имплантатов (не только зубных). В частности, c 1960-х годов из него изготовляли искусственные сердечные клапаны (Старр и ко).
Позже, в 1957-1962 годах Уго Пасквалини провел интересный эксперимент по изучению взаимодействия различных материалов с костной тканью и определению условий для их интеграции. В его ходе он имплантировал кусочки различных материалов, от смолы до сплавов различных металлов, в костную ткань собачкам, а после наблюдал за развивающейся тканевой реакцией.
В ходе этого эксперимента наилучшие результаты показал сплав «Виталлиум» в закрытой среде, — и это было определено как оптимальные условия для тогда уже известной остеоинтеграции.
Итого, первым по-настоящему медицинским металлом стал отнюдь не титан и не тантал, не золото и не другие благородные металлы – вы представляете себе тазобедренный протез, изготовленный из золота или платины? Именно «Виталлиум» положил начало широкому применению металлоконструкций в хирургии и имплантологии: дешевый, доступный, простой в работе. К слову сказать, он используется и поныне: в частности, травматологи используют конструкции из «Виталлиума» там, где по каким-то причинам нельзя использовать титан.
В 1947 году итальянский доктор Манлио Формиджини удалял пациенту зуб. Согласно тогдашним протоколам удаления, он тампонировал лунку йодоформной марлевой турундой в расчете вытащить её на следующем приеме. Однако, то у доктора Формиджини случилось несколько выходных дней подряд, то ли у пациента вдруг стало настолько хорошо, что он забыл про марлю с йодоформом… так или иначе, пациент пропал и вернулся к Манлио только через пару месяцев. Формиджини, конечно, офигел от такого пофигизма пациента, но ничего ему не сказал потому, что был очень вежливым доктором. Он попытался вытащить марлевую турунду из уже заросшей лунки и, к своему удивлению, не смог этого сделать.
Этот случай натолкнул его на идею «прямой эндоальвеолярной инфибуляции»: сразу после удаления зуба, Манлио Формиджини скручивал танталовую проволоку в некое подобие булавки («fibula» на итальянском – застежка или булавка), после чего стерилизовал её прокаливанием на спиртовке и помещал в лунку только что удаленного зуба.
Как видишь, за очень сложным названием стоял очень простой метод. Имплантат оставляли в покое на несколько месяцев, после чего торчащую из десны часть булавки использовали как опору для зубного протеза. Со временем булавка превратилась в т. н. «спираль Формиджини», на сегодняшний день существует множество подтверждений её успешного применения.
Но самое интересное состоит в том, что спираль Формиджини считается прообразом всех современных винтовых имплантатов. И действительно, мы можем увидеть её изящные черты во многих последующих имплантатах: Перрона, Шершева, Трамонте, Муратори и т. д.
В середине двадцатого века произошла дивергенция в разработке имплантатов:
В этой схеме особнячком стоят пластиночные имплантаты, разработанные Леонардом Линкоу в шестидесятых годах для решения проблем адентии при сильной атрофии альвеолярного гребня. Между прочим, доктор Линкоу (1926-2017) в 1969 году был номинирован на Нобелевскую премию, это единственный случай, когда на столь престижную премию номинировали стоматолога, причем за разработки в области дентальной имплантологии.
Отдельного рассказа заслуживают игольчатые имплантаты «иглы» Шиалома. Изначально их изготавливали из тантала, но позже тантал заменили на титановый сплав. Предполагалось, что иглы будут вкручиваться в костную ткань прямо через десну как маленькие спицы Киршнера. Причем, количество имплантатов, устанавливаемых в челюстную кость, оставалось на усмотрение врача, а потому были попытки установки нескольких десятков игл для опоры протеза при полном отсутствии зубов. По воспоминаниям пациентов, процесс лечения был очень комфортным: сама процедура имплантации проходила очень быстро, проходила под инфильтрационной анестезией, совершенно бескровно, что давало возможность в тот же день снимать оттиски и начинать протезирование. Кроме того, в послеоперационном периоде не наблюдалось ни боли, ни отеков, ни каких-либо других воспалительных явлений, а потому реабилитация шла очень и очень быстро. Главным минусом сам Шиалом называет перелом имплантатов (впрочем, они легко менялись), а пациенты обращали внимание на сложности с гигиеной полости рта, особенно под большими протезами.
Итого, к моменту известной деятельности Пер-Ингвара Бранемарка уже был предложен титан в качестве материала для имплантатов, изучались условия приживления имплантатов и, что самое главное – наблюдалась остеоинтеграция, хотя и называлась она термином «костный анкилоз». Вообще, было бы странно, что при таком количестве зубных имплантатов, установленных в первой половине двадцатого столетия, никто не заметил бы этого явления. А потому истории о том, что «Браннемарк впервые заметил…», «Браннемарк открыл…» и «Браннемарк изобрел…» являются, мягко говоря, неправдой.
Бранемарк и кролики
Пер-Ингвар Бранемарк определенно знал, что делает. К 1952 году было накоплено достаточное количество информации по внутрикостным имплантатам, неоднократно наблюдался (хоть и не особо изучался) т. н. «костный анкилоз», были известны «медицинские» свойства титана, пусть и не очень широко, но применялись биоинертные сплавы «Виталлиум» и «Стеллит».
Будучи научным сотрудником Гетеборгского университета, П.-И. Бранемарк занимался изучением микроциркуляции в периосте. Для этого он придумал сложный, но интересный эксперимент: специальной изготовленные оптические камеры устанавливали в большеберцовую кость кроликам так, чтобы периост можно было просвечивать насквозь и изучать под микроскопом, т. е. планировались прижизненные визуальные наблюдения. Дабы всё получилось, Бранемарк сделал следующее:
— оптическая камера изготавливалась из биоинертного металла, сначала это был «Виталлиум», в более поздних экспериментах использовались камеры из титана.
— установку оптических камер проводили максимально атравматично в асептических условиях, поскольку было важным сохранить жизнеспособность как кости, так и периоста.
— фиксирующей гайкой обеспечивалась иммобилизация всего устройства относительно кости.
После эксперимента имплантированные устройства решили оставить, поскольку их удаление представляло определенные сложности, да и некому было этим заниматься. В результате, П.-И. Бранемарк столкнулся с тем, что потом назовет «остеоинтеграцией».
В период с 1952 по 1964 год объектом исследований Бранемарка были не только кролики, но и собаки, на которых он занялся предметным изучением остеоинтеграции. А в 1965 году его студенты добровольно имплантировали себе кусочки титана для оценки его биоинертности. К счастью, до сессии дожили все, некоторые даже получили зачет.
В том же году П.-И. Бранемарк установил имплантаты собственной конструкции Госта Ларссону, которого по недоразумению считают «первым человеком с зубными имплантатами», что категорически несправедливо с учетом того, сколько зубных имплантатов вообще установили к этому моменту. Кстати, где-то его имя пишут как «Йёста» или даже «Гёста».
У Ларссона была врожденная расщелина нёба («волчья пасть»), он всю жизнь пользовался специальным обтюратором по типу полного съемного протеза. П.-И. Бранемарк установил ему четыре имплантата и, после их интеграции, зафиксировал обтюратор к ним с помощью винтов. Метод показал хорошие результаты, и в 1967 году Свен Йоханссон стал вторым человеком с имплантатами Бранемарка.
Круто, правда? Через десятилетия всё это выглядит красиво, будто голливудский байопик. На деле всё обстояло иначе.
В 1938 году шведский доктор Густав Даль предпринял попытку установить поднадкостничный имплантат нижней челюсти, за что шведское стоматологическое общество настучало ему по шапке и запретило продолжать подобные эксперименты под угрозой исключения. Вообще, с точки зрения тогдашних стоматологов зубная имплантация была нецелесообразной, неоправданной, слишком травматичной и вообще вредной. Потому «расстреливали» за имплантологию не только в Советском Союзе, но и вообще везде, где были запрещены эксперименты над людьми.
Так вот, с П.-И. Бранемарком так и случилось. Его эксперименты объявили неэтичными и антинаучными, и к 1970 году Гётеборгский университет прекращает его исследования, а сам он остается практически без финансирования. В 1980-х Браннемарк экспериментирует с конструктивом имплантатов, правда без особых успехов. Самый известный из имплантатов имени себя он запатентовал только в 1991 году.
К счастью, работой Бранемарка заинтересовались военные, и в 1980-х годах компания Bofors (артиллерия, винтовки, патроны и снаряды), ныне известная как часть огромного военного холдинга BAE Systems, спонсирует Бранемарка, и он продолжает свою работу. В начале 1980-х для коммерческого продвижения разработок П.-И. Бранемарка создана компания Nobel Pharma, позже переименованная в Nobel Biocare, изначально бывшая частью оружейной компании, затем перешедшая под управление корпорации Danaher. Стоматологические активы последнего недавно выделились в отдельную компанию Envista, где пребывают и поныне.
Хочешь потроллить продажников Nobel Biocare? Спроси, почему их компания так называется. В ответ ты наверняка услышишь что-то про Альфреда Нобеля, его гуманистические идеалы, премию мира и т. д. На самом деле, Альфред Нобель является самым известным владельцем оружейной компании Bofors (1894-1896) и крупнейшим европейским производителем оружия XIX века. И, поскольку военные поддержали Браннемарка в сложный момент его жизни, он решил назвать компанию в честь их самого известного директора.
Обрати внимание, какая странная получается ситуация. Каждый имплантолог знает, кто такой Бранемарк, помнит про его кроликов, в общих чертах может рассказать о его деятельности, постоянно добавляя слова «впервые». При этом никто не знает про Гринфилда, Левенталя, Боте, Адамса и других, чьи заслуги никак не меньше, чем у знаменитого шведа. Для многих из моих коллег, П.-И. Бранемарк – это «папа всей имплантологии», часто воспринимается ими как мессия, до которого ничего не было, а потом рррраз!!! — и зубные имплантаты ставят в каждой клинике. Хотя, ранее упомянутый Леонард Линкоу имеет значительно больше имплантологических патентов, даже был номинирован на Нобелевскую премию как раз за разработки в области стоматологии, — но про него слышали лишь единицы. Такую странную картину могу объяснить лишь тем, что Nobel Biocare, известная безразмерными рекламными бюджетами и тем, что патентует всё, что под руку попадется, отредактировала историю имплантологии в своих интересах. В конце концов, для продаж очень важно быть везде «первым», не так ли?
Я не ставлю себе целью принизить Бранемарка или уважаемую мной компанию Nobel Biocare. Однако, любая технология, любое метод и любое открытие – это труд, пот и кровь десятков людей, на мой взгляд, совершенно неправильно о них забывать. Что же касается самого П.-И. Бранемарка, то его заслуги даже если преувеличены, но несомненны: именно он доказал и, что важнее, задокументировал долгосрочную результативность имплантации, склеил воедино всё то, что было до него. Наконец, для него остеоинтеграция не была случайным явлением, он целенаправленно занимался её изучением и рассматривал её как единственный надежный способ ретенции имплантата в костной ткани.
Другими словами, Бранемарк и кролики – это, пусть и важная, но всего лишь одна из множества глав нашей Истории, в которой пока рано ставить точку.
Люди, сделавшие имплантологию современной
Сравнив имплантационные системы середины восьмидесятых годов с современными, ты найдешь массу отличий. И неспроста – десятки врачей, ученых и исследователей продолжали и продолжают трудиться, чтобы ты сегодня мог эффективно и безопасно помогать людям.
В 1980 году Андре Шредер и Фритц Штрауманн (сын основателя Straumann, Рейнхарда Штрауманна) организуют International Team for Implantology (ITI), с целью объединения разработчиков и исследователей в области дентальной имплантации. Им это удается – на сегодняшний день патрон ITI, компания Straumann Group, имеет наибольшее число патентов в сфере имплантологии.
В 1974 году компания Straumann выпустила имплантаты в виде полых цилиндров с полированной трансгингивальной и, — что очень важно, — обработанной эндооссальной частью. Модифицированная пескоструйной обработкой и травлением кислотой поверхность значительно увеличила площадь контакта имплантата с костной тканью и позволила в последующем отказаться от ретенционных элементов в дизайне имплантатов. 1997 году такая микроструктура поверхности имплантата получила название SLA, а в 2005 её модифицировали до SLActivе. На сегодняшний день пескоструйная обработка в сочетании с кислотным травлением, Sand-blasted, Large-grit, Acid-etched (SLA) является стандартом микроструктуры поверхности имплантата.
Его коллега Филипп Д. Ледерманн (1944–2024), также сооснователь ITI, пошел другим путем.
Развивая тему первичной стабильности, столь необходимой для немедленного протезирования, к 1977 году разработал имплантаты особого дизайна с использованием технологии TPS (Titanium Plasma Sprayed), созданной ранее компанией Straumann AG.
Позже эти имплантаты назовут его именем, сейчас они известны как Ledermann`s Screw, «винты Ледерманна». Что характерно, Филипп Д. Ледерманн уделил внимание не только и не столько эндооссальной части имплантата. Он разработал оптимальный дизайн наддесневой части имплантата (абатмента), значительно упростившем протезирование. Сейчас такой дизайн привычен, его можно назвать стандартом в имплантационных системах.
Технология применения имплантатов Ледерманна была предельно простой – четыре имплантата устанавливались на беззубую нижнюю челюсть, шинировались и протезировались в тот же день.
Как видишь, всем знакомая концепция «всё-на-четырёх» или All-On-4, «запатентованная» компанией Nobel Biocare, появилась на несколько лет раньше, чем сама компания Nobel Biocare (я напомню, что она была основана в 1981 году).
Про Ф. Д. Ледерманна можно долго и много рассказывать. Он был соучредителем ITI (International Team for Implantology) и SGI (Schweizerische Gesellschaft für Implantate), разработчиком имплантатов SPI (Swiss Precision Implant), потом бросил стоматологию, занимался агротуризмом публиковал стихи, рассказы и романы. Филипп Дэниел Ледерманн ушел в лучший мир совсем недавно, в марте 2024 года.
Примерно в это же время в Германии Вилли Шульте (Willi Schulte), будучи профессором (с 1969 г.) и деканом (с 1972 г.) стоматологического факультета Тюбингенского университета, первым выступил с идеей немедленной имплантации, близкой к современным концепциям.
Практически не сомневаюсь, что он был знаком с работами Браннемарка и вел свои исследования параллельно с ним. Справедливо полагая, что остеоинтеграция есть частный случай костной регенерации, он смело предположил, что регенерация костной ткани в лунке после удаления зуба может «остеоинтегрировать» биоинертный имплантат и начал проводить исследования в этой области. Кроме того, он доказал, что установка имплантата в пустую альвеолу помогает сохранить форму и объём альвеолярного гребня, препятствуя атрофическим изменениям.
В 1974 году он вместе с группой коллег-единомышленников разработал биоинертные имплантаты из диоксида алюминия, получившими впоследствии наименование «Тюбингенских Немедленных» (Tübinger Sofortimplantat).
Несмотря на кажущуюся простоту, Вилли Шульте реализовал в них массу новаторских, по тем временам, идей:
В 1975 году их впервые применили для стоматологической реабилитации пациентов. Поначалу дела шли не очень хорошо – неудовлетворительные результаты тогда связали с потерей первичной стабильности и неудачным дизайном (условно гладкая поверхность, отсутствие ретенционных пунктов и т. д.). И всё же направление было научно-обоснованным и коммерчески-перспективным, а потому после доработки дизайна во второй половине семидесятых компания Frigateс AG Ceramic & Plastic Company выводит на стоматологический рынок принципиально новую для своего времени имплантационную систему Frialit, основанную на вышеуказанных разработках и исследованиях Шульте. Чуть позже стоматологическое подразделение компании Friatec (существующей и поныне, выпускающей санфаянс и прочую бабуйню) выделилось в отдельную компанию Friadent.
Через некоторое время керамические Frialit стали основой для дизайна титановых Frialit-2, а они в свою очередь – предком известной тебе и моей любимой имплантационной системы Xive, которую я успешно использую в своей практике уже много-много лет. К слову сказать, я сталкивался с Фриалит-2 в своей работе и, благодаря совместимой платформе, современным компонентам Xive и мастерству моего коллеги Ивана Алгазина, мы достигли более, чем приемлемого результата стоматологической реабилитации.
Вилли Шульте покинул наш мир в 2008 году, оставив потомкам представление об оптимальном дизайне имплантатов для немедленной имплантации:
— корневидная форма
— широкая линейка размеров для подбора имплантатов под размер лунки удаляемого зуба.
— выраженные ретенционные элементы (в большинстве случаев, резьба) для достижения первичной стабильности
— шероховатая поверхность, способствующая остеоинтеграции
Для справки: отныне разные по размеру и диаметру имплантаты нужно было как-то различать, поэтому компания Friadent первой (!!!) ввела цветовую маркировку платформ по диаметру, принятую затем другими производителями.
Мой краткий очерк об истории зубной имплантологии вряд ли может претендовать на истину в последней инстанции хотя бы потому, что слишком уж много событий, мнений и идей осталось за рамками текста. До того, как имплантация стала чем-то совершенно обычным, у докторов не было привычки документировать свои действия фотопротоколами или снимками, не говоря загрузке всего этого в несуществующие тогда интернеты. Исследования велись параллельно разными докторами, их разработки и методы внедрялись параллельно и независимо, потому до сих пор ведутся споры, кто и когда был первым в каком-либо вопросе.
Но я потратил твоё и своё время вовсе не для того, чтобы восстановить историческую справедливость. Посмотри на имплантационную систему, которой ты сейчас пользуешься.
Титановый сплав, из которого изготовлены используемые тобой имплантаты, был предложен в 1940-х годах Боте, Битоном и Давенпортом.
Концепцию биоинертности и условия приживления имплантата впервые обозначили Формиджини, Гринфилд, Строук, всё в тех же сороковых годах прошлого столетия.
Специальный хирургический набор для установки дентальный имплантатов предложил Муратори в 1960-х гг.
Принципы остеоинтеграции, как и само явление остеоинтеграции, были изучены Левенталем и Браннемарком в 60-70х гг. двадцатого века
Самонарезающий имплантат, ретенция имплантата витками резьбы – Муратори, Линкоу, Трамонте, 1960-е
Двухэтапный протокол, ортопедическая платформу и принципы работы с платформой – заслуга П.-И. Браннемарка, 1975 г.
Шероховатая поверхность, модифицированная микроструктура, технология SLA – Андре Шредер и Штрауманн, 70-80е годы прошлого столетия.
Размерные линейки имплантатов, цветовое кодирование компонентов – Вилли Шульте, 1970-е.
Абатменты, с которыми удобно работать, немедленное протезирование – Филипп Ледерманн, 1970-е.
В каждой имплантационной системе, в каждом имплантате ты найдешь частичку их идей и мыслей. Когда ты начинаешь критиковать какую-то имплантационную систему, типа «не приживается», «чёзахрень?» «периимплантиты и всё такое» — неужели ты считаешь себя умнее всех этих людей?
В заключение этой публикации я сделаю несколько важных объявлений.
Книга, которую ты ждешь, была серьезно переработана и дополнена, в том числе этим очерком. К ней добавился второй том, посвященный… ты скоро узнаешь, о чем будет второй том. Тем более, что двухтомник уже ушел в предпечатную подготовку, оформить предзаказ или заказ можно будет в ближайшие 1-2 месяца.
Как я уже отметил, мы возобновляем вечерние посиделки в уютной КЛИНИКЕ ИН. В феврале мы продолжим цикл «Другая имплантология» и поговорим о теоретических основах имплантологии. Информация о дате посиделок появится позже.
С учетом дефицита информации об истории дентальной имплантологии, я разрешаю использовать этот текст учебным заведениям в образовательных целях. На всякий случай напомню, что указание первоисточника — это правила приличия и признак хорошего воспитания.
Вести дискуссии, следить за новыми публикациями и новостями очень удобно в нашем Телеграм-канале. Очень рекомендую подписаться.
Спасибо, что дочитали до конца.
С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург, имплантолог, шеф КЛИНИКИ ИН.
