Давеча прислали мне снимок:
История такова: около полугода назад даме поставили имплантаты, через некоторое время появилась хроническая боль. Все, кто видел этот снимок, считают, что дело в имплантатах. Невролог ставит диагноз: «Невралгия тройничного нерва» и назначает соответствующее лечение. Известный профессор известного медицинского вуза, потратив на консультацию ровно 3 минуты тридцать пять секунд считает, что диагноз не нужен — он сразу назначает лечение: «Удаляйте имплантаты».
Кого слушать, невролога или профессора? Или, может всех сразу?
Пожалуй, начнём с того, что имплантаты, особенно без нагрузки, сами по себе болеть не могут. Даже если зашитый наглухо имплантат не интегрируется, то пациента, чаще всего, почти ничего не беспокоит.
Второй важный момент — в отличие от естественного зуба, имплантат неподвижен относительно окружающих его костных структур. Это значит, что остеоинтегрированный неподвижный имплантат никак не будет осязаться даже в случае попадания в просвет нижнечелюстного канала. Максимум, симптоматики в таких случаях — сегментарная анестезия (потеря чувствительности) на срок от двух дней до нескольких лет.
Третий, не менее важный момент — отторжение имплантата чаще всего происходит до момента нагрузки. То есть, в процессе остеоинтеграции. И, если имплантат выдержал крутящий момент при установке формирователей и коронок, то он, наверняка, остеоинтегрирован, не болтается и нерв не раздражает.
Тогда откуда появляется хроническая боль через полгода после установки имплантатов? Может, действительно, это какие-то неврологические дела?
Боль не видно.
Главная проблема диагностики в таких случаях — боль не визуализируется. Её не видно. О характере болевого синдрома, его интенсивности, локализации и т. д. мы можем судить лишь по субъективному восприятию боли пациентом, его рассказу, жалобам и ойканьям. Увы, но во многих случаях мы не можем увидеть и точно идентифицировать источник боли, особенно, если другая объективная симптоматика указывает нам, что «всё в порядке».
И в этих случаях, самое распространенное решение — свалить всё на нервную систему, наименее изученную из всех систем нашего организма. Если уж на то пошло, на нервы вообще всё, что угодно, можно свалить — от нервного тика до лихорадки Эбола («все болезни — от нервов!»). Ну, а поскольку чаще всего мы имеем дело именно с зубной болью, то возникновение такой странной специальности как нейростоматология (или стоматоневрология) было лишь вопросом времени.
В связи с этим, у меня возникает вопрос — а почему нет нейроурологии, нейровенерологии или нейрогастроэнтерологии? Ведь там тоже есть нервы и болевой синдром, если неидентифицированные источники боли и т. д.? Например, заболел у человека живот. Его посмотрел гастроэнтеролог: «Ну, х@й его знает…» и направляет пациента к нейрогастроэнтерологу. Или, например, у мужика болит писюн, с виду вроде нормальный (и писюн, и мужик). Нафиг париться и разбираться — направляем его к нейроурологу, тот ставит диагноз невралгия писюнного нерва (или как его там), выписывает килограммы фенолепсина, фентанил и пропофол — и всё! Пациент счастлив, забыл о своём писюне! Да и не нужен ему больше писюн.
А со стоматологами что не так? Почему, вместо того, чтобы искать источник боли, мы заключаем с умным видом: «Неврологическое….» и направляем пациента куда-то там к какому-то нейростоматологу, который ставит диагноз «невралгия», даже не посмотрев компьютерную томографию? Один мой знакомый невролог (кстати, настолько хороший, что сейчас имеет успешную практику в Германии) однажды сказал фразу, я даже решил вынести её крупными буквами:
90% всех диагностированных невралгий — на самом деле, хронические пульпиты, периодонтиты или другие известные стоматологические заболевания.
Запомните это, блин. И запишите куда-нибудь.
И заметьте, это сказал невролог, а не нейростоматолог или просто стоматолог. И, сцуко, оказался прав — из всех пациентов, обращавшихся к нам с «невралгией» или «невритом», диагноз подтверждался менее, чем в десяти процентах случаев.
Кроме того симптоматика невралгии настолько яркая, что просто увидев человека на улице можно сказать: «Вот, у него волчанка невралгия!». Мой личный опыт работы в отделении нейрохирургии тому подтверждение.
Однако ж, вернёмся к КЛКТ и пациентке, страдающей невралгией хроническими болями после установки имплантатов. Рассмотрим снимок более внимательно:
Любая из вышеозначенных и, при этом, визуализированных патологий могут быть причинами болевого синдрома. И, скорее всего являются таковыми. Как мне кажется, пока мы их не исключили, ставить неврологический диагноз, мягко говоря, преждевременно.
Справедливости ради, замечу, что бывает и наоборот. Пациент обращается с болями в зубах, ему бесконечно их лечат, удаляют и т. д., но хронические боли остаются. Он исправляет прикус, носит каппы, на функциональную диагностику и аксиограф ходит как на педикюр, но лучше ему не становится. К счастью, такие случаи очень-очень редки.
В общем, друзья мои, боль — это очень сложная для понимания и диагностики штука. У боли всегда есть причина, и если мы её не видим — это не значит, что её нет (или пациент симулирует). Чем проще причина — тем она вероятнее, бритва Оккама нам всем в помощь. И только когда все местные причины исключены, мы можем погружаться в неизведанный мир неврологии.
Пусть в вашей жизни будет как можно меньше боли.
С праздником!
С уважением, Станислав Васильев.
