Непростой Синуслифтинг. Осложнения

Уважаемые друзья, сегодня я, пожалуй, продолжу тему синуслифтинга.

Но прежде, чем мы начнём, я предлагаю Вам ознакомиться с этим:

— Синуслифтинг: что делать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи.

Последняя статья, как ни странно, имеет прямое отношение к нашему сегодняшнему разговору об осложнениях после операции синуслифтинга. И действительно, наибольшее количество проблем после этого простого, в общем-то, хирургического вмешательства, связано именно с повреждением т. н. «шнайдеровой мембраны» — слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Как на фотографии выше — из-за целого ряда вмешательств и существовавшего ранее ороантрального соустья можно сказать, что от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи почти ничего не осталось. Можем ли мы как-то закончить эту работу? Легко:

Поговорим об осложнениях. Точнее о том, как их избежать. И что делать, если они, всё же, случились.

Профилактика.

Теоретически, в нашей клинике мы можем провести любую хирургическую операцию. Аппендэктомию или трепанацию черепа, например.

Мы можем устанавливать имплантаты, причём не только дентальные — благо, у нас есть отдельная операционная и всё необходимое для такой хирургии. Так почему же мы не делаем всего этого? Существует проблема — операцию-то мы проведём, но вот как она закончится, очнётся ли пациент после нашего вмешательства — большой-большой вопрос.

Не зря же говорят, что лучшая операция та, от которой, за ненадобностью, отказались. Хирургия, в целом, и планирование хирургических вмешательств, в частности, должны рассматриваться, в первую очередь, с точки зрения снижения рисков — и в этом плане хирургия не самый лучший способ выпендриться. Поскольку чем больше вмешательство «впечатляет», тем больше оно несёт в себе рисков.

Профессор Фёдор Григорьевич Углов, в своей знаменитой книге "Сердце Хирурга" приводит историю с другим, не менее известным доктором, Владимиром Оппелем. Последний впечатлял своим умением точно делать разрезы - при полостных операциях, он рассекал кожу, подкожку, апоневроз и брюшину одним движением скальпеля. Разумеется, все вокруг, мягко говоря, о@уевали от такого подхода и боготворили Оппеля и его хирургические навыки. Но лишь до тех пор, пока он, в очередной раз выпендриваясь, не порезал кишечник в нескольких местах. А потом еще раз. И еще раз. И, несмотря на то, что Владимир Оппель, безусловно, был гениальным хирургом, рукасто-головастым оператором и одним из величайших докторов всех времен и народов, его в вежливой форме попросили так больше не делать. Поскольку в начале прошлого века, при неразвитой антибактериальной терапии, повреждение кишечника почти всегда означало расстрел лично Сталиным перитонит с летальным исходом.

В общем, друзья мои, операцию нужно планировать и проводить так, чтобы максимально снизить возможные риски возникновения осложнений. И, в этом плане, синуслифтинг являет собой парадокс: вроде как, «закрытый» или «крестальный» синуслифтинг является менее травматичным, не требует большой раны и вообще — проводится через лунку зуба, — он несет в себе гораздо больше рисков, нежели синуслифтинг «открытый» («латеральный»).

Почему? Объяснение здесь>>

Вкратце, причина в том, что при «крестальном» синуслифтинге у нас отсутствует какой-либо вменяемый контроль за состоянием слизистой оболочки гайморовой пазухи и, в случае возникновения перфорации, мы не сможем её увидеть и, соответственно, устранить без специальной эндоскопической техники, которая, как вы понимаете, у стоматологов обычно не водится. А, я напомню, что именно повреждение шнайдеровой мембраны, замеченное или незамеченное, является основной причиной послеоперационных осложнений при синуслифтинге. Визуальный контроль за состоянием этой самой мембраны — это и есть профилактика осложнений при синуслифтинге. А он возможен только в случае правильно спланированного доступа и при хорошем обзоре. То есть, при правильно проведенном «открытом» синуслифтинге.

Как это делается, написано здесь>> и здесь>>, при этом существует ошибочное мнение, что большие апертуры доступа в верхнечелюстную полость тяжело заживают и оставляют дефекты кости. Покажу вам пример такого заживления.

Первая операция — мы не можем сразу поставить имплантат из-за почти полного отсутствия кости между полостью рта и дном верхнечелюстной пазухи:

Через 3 месяца — вторая операция — установка имплантата в сформированный объем костной ткани:

Как видите. восстанавливается всё очень легко, никаких дефектов не остаётся, но при этом мы получаем важное преимущество: достаточную свободу движений при формировании субантральной полости и хороший визуальный контроль за состоянием слизистой оболочки. Никакая ~~нажопная~~ оптика или суперпупермикроскоп, к сожалению, не обеспечат подобный контроль при закрытом синуслифтинге. Да, операция получается травматичнее и масштабнее, чем «закрытый» синуслифтинг, но несёт в себе гораздо меньше рисков.

Означает ли это, что «закрытый» синуслифтинг — это плохо, и лучше вообще его не делать? Отнюдь нет. Но следует помнить, что у него, как и у любой хирургической методики есть свои пределы возможностей. Например. поднять пазуху через лунку на 2-3 мм относительно просто и безопасно, для этого даже не требуются биоматериалы. Если от 5 мм и больше — то, соответственно, повышается риск перфорации слизистой, а при использовании биоматериалов — еще и инфицирования субантральной полости с соответствующим результатом.

К слову сказать, я не считаю «закрытый синуслифтинг» вообще какой-то операцией и позиционирую его как способ подготовки лунки под имплантат. Поэтому в нашем прейскуранте такая позиция отсутствует — её стоимость составляет 0 рублей 00 коп. Бесплатно, то есть.

Нужно ли как-то готовиться к операции синуслифтинга?

Про это написано здесь>>. Там же описаны случаи, когда необходима консультация ЛОР-врача.

Признаться, я не вижу необходимости в назначении носовых капель, гормональных и не очень, за несколько дней до операции. Имея дело с интактной гайморовой пазухой, нормально функционирующим соустьем и отсутствием экссудата в ней, есть ли смысл что-то принимать заранее? Мне кажется, нет. В противном случае, лучше решить этот вопрос, проконсультировавшись с ЛОР-врачом.

Хотя, некоторые доктора со мной не согласны и могут использовать собственные схемы подготовки к операциям.

Вообще, не нужно бояться привлекать сторонних специалистов к работе, если в этом есть потребность. Мы давно и плодотворно работаем с кардиологами, онкологами, эндокринологами, совместно ведём пациентов с сопутствующей соматической патологией. К примеру, пациентам с кардиомиопатией требуется специальная антибактериальная профилактика и, в большинстве случаев, отмена антитромботических препаратов. Разумеется, всё это проводится совместно с лечащим врачом, кардиологом.

После операции синуслифтинга

Рекомендации и назначения после операции синуслифтинга существуют в виде памятки и находятся здесь >>.

Основными послеоперационными симптомами являются отёки, кровотечение из операционной раны и полости носа, ощущение заложенности носа при незначительных болевых ощущениях. Причём, более-менее заметное отделяемое из полости носа может появиться позже — через несколько дней и даже недель после синуслифтинга. Связано это с тем, что в пазухе развиваются застойные явления, а эвакуация отделяемого на время затрудняется.

Частота тех или иных симптомов, сопровождающих реабилитационный период после синуслифтинга (2012-2013 гг, собственное опубликованное исследование):

Если сделать КЛКТ на этом этапе (через 2-3 недели после операции), то иногда мы можем увидеть утолщение слизистой оболочки в области дна альвеолярной бухты, вплоть до рентгенологической картины гайморита:

однако, в течение последующего месяца (при соответствующей терапии) рентгенологическая картина возвращается к нормальной:

Еще раз подчеркну, что причиной всего этого чаще всего является именно перфорация шнайдеровой мембраны. Если вы её не заметили во время операции — это не значит, что её нет.

Конечно, профилактическое назначение (в т. ч. до операции) различных назальных капель отнюдь не даёт стопроцентной гарантии, что в послеоперационном периоде не будет никаких проблем. Однако, такой подход, нацеленный на обеспечение адекватной вентиляции верхнечелюстного синуса, существенно снижает риски возможных осложнений после операции синуслифтинга. КАК и СКОЛЬКО назначать — каждый доктор принимает решение самостоятельно, исходя из собственного опыта и знаний. Я обычно рекомендую сочетание сосудосуживающих и антибактериальных капель в течение 3-4 дней после операции. Как показывает практика, в 90% случаев этого достаточно — уточняя, что мы говорим о профилактике, а не о лечении осложнений.

Если же гайморит всё-таки пришёл?

Первое правило (как, в общем, во всей хирургии) — не паниковать. Не надо бросаться в бой со скальпелем наперевес, открывать субантральное пространство, убирать графт, имплантаты и т. д.

Второе правило — как минимум, проконсультироваться с ЛОР-врачом. Напомню, что наша стоматологическо-хирургическая задача довольно проста — мы должны не допустить обострения гайморита после операции синуслифтинга. Если же это обострение произошло, то с ним лучше всего справится нормальный ЛОР-врач. Другое дело, что нормальные ЛОР-врачи сейчас на вес золота.

Третье правило — обеспечьте нормальную вентиляцию полости носа и эвакуацию отделяемого из гайморовой пазухи. Для этого, в основном, используются назальные капли и всякие промывалки для носа. Изредка требуются специальные приборы — типа, вакуумного аспиратора («кукушки») и т. д. Но, как понимаете, последними распоряжается ЛОР-врач.

Статистика осложнений и послеоперационных явлений по нашей клинике за 2011-2012 года дана на графике:

Как видите, даже на уровне тогдашних технологий, процент осложнений незначителен. Синуслифтинг был, есть и будет не только одной из самых распространенных, но и одной из самых безопасных и результативных остеопластических операций в мире.

При условии, что мы делаем его правильно.

Спасибо, что дочитали до конца.

С уважением, Станислав Васильев.