Здравствуйте, дорогие друзья и недруги!
Давненько я тут ничего не выкладывал. Наконец, я нашел время в своем плотном графике и решил что-нибудь для вас написать. Кстати, много моих статей есть в Дзене и других интернетах. Буду рад, если подпишитесь не только на них, но и на Телеграм-канал нашей КЛИНИКИ ИН, где много всякого, и где всё можно обоср… обсуждать даже с матюками.
Сегодня я расскажу про мою самую ненавистную манипуляцию в полости рта – пластику мягких тканей. Лечение рецессий десны, в частности.
Вы спросите, что за хирург такой?
А я отвечу – у каждого в своей профессии есть что-то, что он умеет и практикует, но по тем или иным причинам делать не любит. Так вот, в моем случае – это закрытие рецессий десны. В основном потому, что пластика десны – это крайне непредсказуемая манипуляция, особенно в долгосрочной перспективе. К тому же, рецессии десны и другие проблемы с пародонтом имеют причиной перегрузку зубов, т. е. неправильный прикус. Без исправления прикуса, коррекции контактов между зубами и адекватного протезирования, любые пластические операции на слизистой — мертвому припарка. Понять это могут не только лишь все — вообще мало, кто может это сделать, потому доктора удивляются рецидивам рецессий, а пациенты офигевают от того, что из-за наращивания десны в области 1-2 зубов нужно носить брекеты и исправлять прикус.
———————————————————————————————————-
ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Pažnju!-Attention!-Achtung!-Attenzione!-ВНИМАНИЕ!-Uwaga!-Pažnju!
Ниже будут представлены фотографии, сделанные во время приема! С видами зубов, дёсен, крови и расчлененки. Слабонервных прошу отказаться от прочтения данной статьи!!!
———————————————————————————————————-
Другими словами, пока не устранена причина появления рецессии, перегрузка зубов – делать пластику рецессий бессмысленно. Разочаровал? Могу понять ваше разочарование, ведь интОрнете вы видите красивые картиночки, где зубы вкривь да в вкось, корни зубов оголены на половину, но какой-то «гуру» провел пластику десны, и вуаля – все прекрасно и эстетично. То, что самый отсроченный результат на фото — это момент снятия швов или немного позже, какбэ, никого не волнует. «Гуру» принимает поздравления, улыбается и машет.
Подчеркну, что я не считаю пластику десны ненужной и бессмысленной операцией. Я говорю о том, что сначала необходимо избавиться от причины возникновения рецессий, и лишь потом приступать к их устранению. В противном случае будет рецидив, они вернутся. Или вы готовы делать подобные операции каждые несколько лет?
Закрытие рецессий в области имплантатов — это другое дело. О них я сегодня и расскажу.
Тает, тает, тает на дороге грязный снег, а меня марток встречает. Март 2022, запахло весной. На деревьях начинают набухать почки, а у «нестабильных» граждан – шишки. Весеннее обострение никто не отменял.
Но мне повезло, ко мне на прием пришла прекрасная девушка (а не усатый господин в плаще на голое тело) с ужасной, с ее слов, проблемой. Когда-то давно ей поставили имплантат в области верхнего бокового резца, но в связи с тем, что доктор был косоглазый рукожоп и закрутил имплантат, как сейчас модно, с диким «заглублением» и криво, через некоторое время после имплантации начались проблемы с окружающей зуб десной. Слизистая начала постепенно подниматься, оголился абатмент (опора коронки). Как рассказала девушка, доктор пытался исправить ситуацию и провести наращивание десны, причем без снятия коронки, но у него ничего не получилось. Развившийся после этой попытки некроз слизистой лишь усугубил ситуацию.
На момент моего осмотра это выглядело так:
Согласитесь, выглядит не очень. Точнее, хреново выглядит.
Ортопантомография:
Специально для особо въедливых — сагиттальная кросс-секция КЛКТ:
Первым делом я спросил пациентку: «Почему не провели ортодонтическое лечение до имплантации?»
Пациентка сказала, что обсуждала этот вопрос, но финансово не могла себе этого позволить. А вот ходить без переднего зуба в свои 25 лет не очень, поэтому она решила рискнуть.
Ну что ж, рискнула. Мы сто раз говорили о том, что ортодонтия решает функциональные проблемы зубочелюстной системы, а красивая улыбка является закономерным следствием решения этих проблем. То есть брекеты — это не столько для красоты, сколько для того, чтобы зубы нормально работали и долго служили.
Выдыхайте!
На этот раз я не буду показывать фотографии с операции гингивопластики (хотя, очень хочется). Чтобы каким-нибудь нежным котикам на антидепрессантах и с неуравновешенной психикой, не поплохело.
Но мы пройдем по этапам всего лечения, по ходу которых я дам краткие пояснения. Эту работу мы проводили совместно со всемирно известным стоматологом-протезистом Иваном Алгазиным, за что ему респект и уважуха.
Этап 1. Убрать зубной протез
Нужно снять старую коронку:
после чего убрать абатмент и заглушить имплантат. Это работа для Ивана Алгазина:
Нужно подождать, чтобы прошло хроническое воспаление и десна «успокоилась». На это уходит одна-две недели.
Ремарка шефа: Это - обязательный этап в выполнении любых видов гингивопластики вокруг имплантатов, в т. ч. при лечении периимплантита.
Этап 2. Собственно, пластика десны.
На этот раз из этических и гуманных соображений я не буду показывать вам подробности хирургической операции. Потому будет простой текст.
Использовать для гингивопластики в области одного зуба коллагеновую матрицу — это дорого и нецелесообразно. Поэтому я пошел методом аутотрансплантации, т. е. пластики с помощью пересадки собственной десны.
Для этого я получил аутотрансплантат — небольшой фрагмент десны с бугра верхней челюсти (где раньше был зуб мудрости). Далее пересадил его в область имплантата, тем самым восстановив отсутствующий объем десны. Любые аутотрансплантаты, соединительнотканные или костные, очень чувствительны к инфицированию, поэтому я ушил рану наглухо так, чтобы пересаженный лоскут не выходил на поверхность. Несмотря на небольшой объем операции, обязательно назначаю антибактериальную терапию.
Ремарка шефа: Наиболее частое осложнение мягкотканных пластик - это некроз перемещенных лоскутов и пересаженных трансплантатов. Он развивается вследствие инфицирования и потери контроля над постоперационным воспалением. Им же объясняется неудача первой гингивопластики, которую пытался провести доктор в другой клинике.
Пациентка относительно легко перенесла операцию, через две недели я снял швы. Далее мы снова ждем примерно две-три недели до окончательного заживления десны.
А чтобы пациентка не переживала из-за отсутствующего зуба, мы сделали ей специальную каппу с имитацией бокового резца. Она пользовалась ей на протяжение всего лечения.
Этап 3. Формирование десневой манжеты.
Ориентировочно через полтора месяца после начала лечения, я провел установку формирователя десневой манжеты (ФДМ). К этому моменту десна полностью зажила, то есть фактически мы получили картину, как если бы просто проводили отсроченную имплантацию.
Через пару недель я передал пациентку нашему стоматологу-ортопеду, Ивану Алгазину, для продолжения лечения.
Этап 4. Изготовление первой временной коронки
Иван отсканировал зубные ряды со скан-маркером и изготовил временную коронку с винтовой фиксацией. Ниже фото в момент установки временной коронки:
Соглашусь с тем, что результат пока так себе. Обратите что на наружной поверхности коронки видна пломба — так мы закрываем шахту фиксирующего винта. Это допустимо для временных коронок, которые в подобных случаях (вообще, в большинстве случаев) являются обязательными, в то время как для постоянной коронки нужен индивидуальный абатмент и цементная фиксация. Подробнее о протезировании имплантатов можно почитать здесь>>.
Что мы делаем далее? Правильно, просто ждем, пока десна вокруг имплантата и коронки придет в норму.
Этап 5. Изготовление второй временной коронки.
Необходимость изготовления второй временной коронки на имплантат объясняется двумя моментами. Первый и основной — пациентка пока не может позволить себе постоянную коронку по финансовым причинам. Второй момент — при таком состоянии прикуса лучше походить с временной коронкой подольше и понаблюдать за развитием ситуации. Поэтому мы с пациенткой решили изготовить более эстетичную временную коронку длительного ношения. Тоже с винтовой фиксацией.
Этим снова занимался Иван Алгазин. Вот фото области операции перед изготовлением второй временной коронки. Сравните это с тем, что было на момент обращения:
И немного в другом ракурсе, до и после (фото увеличиваются кликом):
Мы явно улучшили ситуацию с мягкими тканями вокруг имплантата. В пределах возможностей для данной клинической ситуации. НЕидеально, но вполне годно для протезирования.
Тем временем Иван изготовил и установил вторую временную коронку. Вот фото с профилактического осмотра через полгода после протезирования:
Да, слегка стерлась пломба, закрывающая шахту фиксирующего винта, от чего она стала более заметной. Но это обычное и поправимое явление.
Опять же, сравните это с тем, с чего мы начинали:
Контрольная ортопантомография на профилактическом осмотре:
Допускаю, что уточненные эстеты сейчас фыркнут — и я фыркну им в ответ. Эстетика не идеальная, и связано это, как я уже упоминал, с невозможностью провести нормальное лечение (включая ортодонтию, эстетическое протезирование и т. д.) по финансовым обстоятельствам. Однако ж… виниры, керамика и всё такое для некоторых людей не столь важны.
Лечение пациентки от первого обращения до второй временной коронки заняло чуть больше четырех месяцев. Мне удалось исправить серьезную, если не критическую проблему с окружающей имплантат десной. Мы создали условия для последующего адекватного протезирования имплантата. В дальнейшем, всё будет зависеть от настроения и финансовых возможностей самой пациентки. Пока же мы рекомендовали ей консультацию ортодонта. Не факт, что она всерьез отнесется к нашим рекомендациям, но если это случится, я обязательно дополню статью фотографиями и комментариями к ним.
А выводы?
По сложившейся традиции, я завершаю статью несколькими выводами:
Профилактика всегда лучше лечения. Звучит банально, но факт. Своевременное удаление зубов мудрости, лечение кариеса, пока он не превратился в пульпит и даже ортодонтическое лечение — это профилактика других, гораздо более серьезных заболеваний. Не хочешь терять зубы — лечи кариес. Не хочешь несколько раз ходить с брекетами -удаляй зубы мудрости. Боишься пародонтита и рецессий десны — исправляй прикус.
Пластика десны в области естественных зубов и имплантатов — это намного сложнее, чем «там отрезал — здесь пришил». Не устранив причины, которые привели к утрате десны, будьте готовы повторять гингивопластику каждые несколько лет.
Наконец, отнеситесь серьезно к выбору врача и клиники. Да, «отрезать и пришить» десну предлагают к каждой первой клинике, такие операции имеют низкую себестоимость, не требуют серьезной материальной базы и дорого стоят (этим объясняется их популярность). Но вот дотошно и обстоятельно подойти к гингивопластике, добиться хорошего результата могут не только лишь все. Вообще, мало, кто это может сделать.
Мы можем. Приходите в гости.
Спасибо, что дочитали до конца. Не забывайте про наш Телеграм-канал и мой личный Дзен.
Готов ответить на ваши вопросы прямо в комментариях под этой статьей.
С уважением, Андрей Дашков, стоматолог-хирург, КЛИНИКА ИН.
