Лечение периимплантита за 8 шагов

Периимплантит, воспаление окружающих имплантат тканей с последующей их деструкцией, — это осложнение, причины и лечение которого остаются предметом дискуссий даже сейчас, при довольно высоком уровне развития современной имплантологии. На то есть несколько причин:

— отсутствие внятных и по-настоящему независимых исследований периимплантита. По крайней мере все известные мне исследования прямо или косвенно ангажированы для продвижения какой-либо имплантационной системы, при использовании которой риск развития периимплантита предсказуемо минимален.

— отсутствие вменяемых исследователей периимплантита. Тот же Стефан Ренверт, «общепризнанный авторитет» в области изучения перимплантита, посещение лекции которого стоит дороже, чем билет на концерт Элтона Джона, в своей книге «Периимплантит» за 16 тыщ рублей уделил причинам периимплантита всего 20 страниц, из которых чистого текста — всего три с половиной страницы. И таких «авторитетов» масса, все они, конечно же, умеют лечить периимплантит, но ничего не знают о его причинах.

— сложности в диагностике заболевания. Об этом я уже писал где-то здесь>> — с точки зрения клинической диагностики совершенно не ясно, что можно считать периимплантитом, а что — нет. Непонятки в терминологии приводят к ошибочным диагнозам и ошибочной статистике — и при таком раскладе возникают серьезные сомнения в достоверности проводимых исследований.

— доминирование механистического («столярно-слесарного» в моем определении) подхода к имплантологии и стоматологии в целом. Ключевыми признаками этого подхода является акцент на мануале и точности повторения мануала как залога успешного результата лечения, оценка успешности того или иного метода исключительно по известным статистическим данным, полный отрыв от доказательной базы, либо её подмена той же статистикой.

— много других факторов, от неспособности большинства докторов мыслить шире установки «вкрутить имплантат — получить бабки» до откровенного вранья со стороны некоторых производителей, типа «нашим имплантатам не страшен периимплантит».

Между тем, проблема периимплантитов актуальна, и её актуальность будет только расти — чем больше мы поставим имплантатов, тем чаще будем сталкиваться с воспалением вокруг них. Это очень похоже на взаимосвязь между количеством автомобилей и частотой ДТП с их участием: если в XIX веке произошло всего несколько автомобильных аварий с летальным исходом, то столетием позже они стали одной из главных причин смертности в трудоспособном возрасте.

Сегодня я хочу предложить тебе простой и понятный алгоритм «лечения» периимплантита. Я специально взял слово «лечение» в кавычки — строго говоря, периимплантит, как и пародонтит, нельзя вылечить, его можно лишь приостановить, загнать в стадию ремиссии, в которой но не будет развиваться, проявлять себя симптоматически и как-то беспокоить пациента. Однако, прежде, чем мы приступим к последовательным шагам «лечения», я предлагаю тебе еще раз перечитать вот это:

— Периимплантит. Причинно-следственные связи

— Периимплантит. Профилактика и лечение.

— Отторжение имплантатов: причины, симптомы, лечение.

Далее, я расскажу тебе о принятом в нашей клинике алгоритме санации тканей вокруг имплантата. Должен обратить твоё внимание на то, вплоть в этой статье я использую разные клинические случаи разных пациентов, поскольку внятно продемонстрировать весь алгоритм на одном лишь примере просто невозможно.

Итак, у тебя есть пациент в похожей клинической картиной.

Из жалоб — регулярно повторяющееся воспаление десны в области коронки на имплантате, кровоточивость при чистке зубов, неприятный привкус и запах из-под зубного протеза. Болезненных ощущений в области имплантатов практически нет.

Если ты прочитал вот эту статью, то наверняка знаешь не только причины периимплантита, но и основные принципы его лечения. Повторяться не вижу смысла, а потому далее мы будем рассуждать категориями алгоритмов.

1. Сними протетику, подожди, пока слизистая оболочка придёт в себя.

Дополню тезис — сними и выкинь. Как правило, именно рукожопая протетика является причиной ухудшения гигиены, воспаления десны и превращает периимплантит в аццкий, опасный и неприятный бабуйней. Такое регулярно случается при цементной фиксации коронок на абатменты:

На этом этапе отдай приоритет сохранению имплантата и малотравматичности,  а не спасению пусть коронок, пусть даже они очень красивые.

Промой шахту имплантата антисептиком, закрой заглушкой.

Оставь пациента в покое на две-три недели — этого времени будет достаточно, чтобы воспалённая слизистая оболочка успокоилась. Хроническое воспаление, особенно в стадии обострения, будет препятствовать регенерации, а потому до тех пор, пока оно присутствует, нет смысла что-то делать.

2. Сделай разрез и удали грануляции вокруг имплантата.

Тебе нужно создать доступ к освободившейся от костной ткани части имплантата. Для этого сделай продольный разрез, проходящий через центр имплантата, откинь получившийся лоскут и удали все грануляции.

Кстати, именно наличие грануляций свидетельствует об активном воспалительном процессе и является объективным морфологическим признаком периимплантита. Так, в случаях атрофии или костной ткани иного происхождения, иногда принимаемых за «периимплантит», грануляций, как правило, нет.

Еще стоит добавить, что исправить ситуацию, вызванную не воспалительной атрофией костной ткани вокруг имплантатов (как на правой картинке выше), намного сложнее, чем «победить» периимплантит. Об этом мы поговорим в одной из предстоящих публикаций.

3. Отшлифуй свободную от костной ткани поверхность имплантата.

На этом этапе многие доктора делают серьёзную ошибку, пытаясь восстановить костную ткань вокруг имплантата посредством костной аугментации с использованием биоматериалов и т. д. Признаюсь, я не видел НИ ОДНОГО случая, где подобный подход был оправдан и привёл к положительному результату — в лучшем случае, ничего не происходит и ничего нового не вырастает, в худшем — ситуация усугубляется и приводит к утрате имплантата. И, тем не менее, подобное «лечение периимплантита» продолжает оставаться популярным, по причине очень слабых знаний патофизиологии и патоанатомии хронического воспаления у большинства стоматологов.

Другое распространенное заблуждение  — это то, что обработка поверхности имплантата какой-нибудь бабуйнёй (предлагают на выбор от тетрациклиновой мази до ортофосфорной кислоты) её «очистит» и позволит имплантату заново «остеоинтегрироваться». При подобном подходе лучшем случае ничего не происходит, в худшем — периимплантит осложняется химическим ожогом окружающих имплантат тканей.

Потому включи, наконец, мозг и смирись с тем, что костную ткань вокруг имплантата уже не восстановить. Всё, что ты можешь сделать — это предотвратить её дальнейшую утрату. И эта задача тебе вполне по плечу.

Одним из этапов этой работы является облегчение гигиены в области имплантата — а для этого тебе нужно убрать с его поверхности все участки, где потенциально может закрепиться зубной налёт.

Возьми крупнозернистый алмазный бор. Аккуратно, с хорошей ирригацией, убери резьбу с открытой поверхности имплантата:

Следом, с помощью мелкозернистого (финишного) алмазного бора, убери образовавшиеся заусеницы. Таким образом, ты превратишь субгингивальный имплантат в трансгингивальный и дашь ему второй шанс на долгую и счастливую жизнь.

Добавлю одну ремарку. Я много раз писал о важности правильного подбора и позиционирования имплантата, о соблюдении хирургического протокола, о необходимости ограничивать крутящий момент при установке имплантата и т. д. Так вот, имплантаты диаметром менее 4,0 мм имеют тонкие боковые стенки, шлифовка серьёзно их ослабляет, а последующая нагрузка может привести к перелому имплантата. О судьбе и целесообразности спасения подобных имплантатов, установленных в области больших коренных зубов, стоит очень серьёзно подумать — может быть, сразу заменить их на нормальные?

4. Сними слой костной ткани с поверхности образовавшейся «периимплантитной воронки»

Особенностью хронического воспаления является наличие т. н. «демаркационного вала» (об этом я уже писал здесь>> и тут>>). Этот вал, с одной стороны, не даёт распространяться воспалению дальше в здоровые ткани, другой — препятствует нормальному кровоснабжению и миграции клеток в область хронического воспалительного процесса. Если говорить проще, то костная поверхность образовавшейся вокруг имплантата «периимплантитной воронки» — это нежизнеспособный секвестр, который будет только мешать нормальной регенерации.

С твоей стороны будет правильным его удалить. Для этого возьми твердосплавную фрезу (или бор) поудобнее — и просто сними небольшой, в пределах 1 мм, слой костной ткани.

В идеале, тебе нужно добиться кровотечения из костной ткани.

5. Увеличь толщину десны над имплантатом (используй свободный соединительнотканный лоскут или коллагеновую матрицу)

Теперь тебе нужно создать новую десневую манжету вокруг имплантата, дабы предотвратить инфицирование его поверхности и окружающей костной ткани. Но прежде  необходимо восстановить слизистую оболочку, из которой потом ты будешь эту самую манжету формировать.

Вся работа с окружающей имплантат десной, как правило, сводится к её утолщению (изменению биотипа). Для этого мы можем использовать не только свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ), но и коллагеновую матрицу Fibro-Gide, выпускаемую компанией Geistlich Pharma.

Применение последней должно быть оправдано и обосновано как с медицинской, так и с финансовой точек зрения.

Например, при работе в области одиночного имплантата и наличии хороших донорских зон, разумно использовать свободный соединительнотканный трансплантат. И наоборот, в ситуации, когда получение аутотрансплантата достаточной площади представляет сложности (например, тонкий биотип слизистой в донорских участках, значительная по размеру область операции) — мы обычно используем коллагеновую матрицу Fibro-Gide:

Есть существенная разница в способах фиксации ССТ и коллагеновой матрицы. Так, последняя фиксируется к поверхности  с помощью прижимных швов, в то время как десневой аутотрансплантат просто подшивается к слизистой оболочке:

Кроме того, вопреки расхожему мнению, она существенно (примерно в два раза) уменьшается в толщине, а потому я рекомендую ни в коем случае её не делить, не уменьшать толщину. Другой особенностью является т. н. «пассивная укладка» — коллагеновую матрицу нельзя сжимать, а в процессе фиксации нужно стремиться к тому, чтобы она сохранила свою форму и толщину.

6. Зашей всё наглухо и подожди восстановления слизистой

Зафиксированный ауто- или ксенотрансплантат нужно изолировать от внешней среды. То есть, рану нужно зашить наглухо.

Для ушивания раны мы используем нерезорбируемый (!!!!) монофиламентный шовный материал толщиной 5-0. Швы можно снять на второй неделе после операции.

Теперь нужно сделать перерыв и подождать восстановления слизистой оболочки. Обычно на это уходит несколько недель.

7. Заново сформируй десневой контур

Через несколько недель после операции мы формируем десневой контур также, как при отсроченной имплантации:

На этом этапе очень помогает возможность переключения платформ, если она предусмотрена имплантационной системой и диаметром установленных имплантатов.

Подробнее о сохранении и формировании десневого контура можно почитать здесь>>

8. Сделай новую протетику

Только в очень небольшом числе клинических ситуаций мы можем вернуть на имплантаты старую протетическую конструкцию. Гораздо чаще, с учётом изменившихся условий и обстоятельств, мы меняем её на новую.

Рекомендации по протезированию после проведенной санации области имплантата выглядят так:

1. Вся протетика, какой бы она ни была, делается исключительно с винтовой фиксацией.

2. Если есть возможность — реализуется переключение платформ. Для многоопорных протетических конструкций есть смысл использовать мультифункциональные абатменты.

3. Первоначально (на ближайшие полгода) изготавливается временная протетика из композитного материала. В дальнейшем, при уверенном отсутствии каких-либо негативных изменений, временные протезы меняются на постоянные и, я подчеркну — исключительно с винтовой фиксацией.

Кстати, о клиническом случае на этой картинке вы можете пjочитать здесь>>

Наблюдай!

Контрольные рентгеновские снимки и осмотры планируй через 3, 6 и 12 месяцев после проведённого лечения. О первых внятных результатах мы можем говорить через полгода после проведения лечения, перед заменой временной протетики на постоянную:

В дальнейшем, тебе нужно мотивировать пациента на тщательное соблюдение всех твоих рекомендаций, включающих индивидуальную гигиену полости рта и регулярные профилактические осмотры. Стабильность ситуации, отсутствие беспокоящей пациента симптоматики и повышение качества жизни в течение нескольких лет после повторного протезирования являются признаком того, что ты справился с периимплантитом.

Заключение

Процесс лечения периимплантита занимает около двух месяцев:

Его цель — достижение устойчивого состояния окружающих имплантат тканей и устранение беспокоящих пациента симптомов, достигается описанными выше процедурами.

В 99% случаев этого достаточно для того, чтобы забыть о периимплантите.

Вместе с тем, есть пределы, ограничивающие применение указанного алгоритма.

Например, утрата костной ткани на 2/3 длины имплантата приводит к тому, что его центр инерции перемещается слишком далеко от опорной кости, а в таких условиях любая более-менее значительная нагрузка приведёт к вывиху или перелому имплантата. Как, например, на картинке ниже — внекостное плечо системы «имплантат-абатмент-коронка» существенно превышает внутрикостное, из-за чего нагрузка на окружающую имплантат кость значительно (в два раза, если быть точным) возрастает, а надежность конструкции падает.

Другим пределом являются имплантаты малого диаметра с коническим типом платформы — обработка их поверхности уменьшает толщину и без того тонких стенок, что чревато переломом имплантата и утратой протетической конструкции, и я отметил это в описании ШАГА 3 (см. выше по тексту).

Лечение периимплантита, несмотря на свою простоту, должно быть оправданным и целесообразным.

К сожалению, мы всегда должны рассматривать его как компромиссное — реимплантация и повторное протезирование, с этой точки зрения, всегда будет более надежным и прогнозируемым, хотя несомненно, более дорогостоящим и сложным.

Однако лучшее, что ты можешь сделать — это проводить имплантацию таким образом, чтобы свести к минимуму риски развития периимплантита. На самом деле это не так сложно. Ты можешь почитать об этом здесь>>

Спасибо, что дочитал до конца. Я буду рад ответить на все твои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй.

С уважением, Станислав Васильев, имплантолог, КЛИНИКА ИН

 Ps. Инстаграм и Фейсбук накрылись медным тазом, лишив вас, дорогие друзья, возможности следить за свежими публикациями на нашем сайте и новостями нашей клиники. Но мы это предвидели, а потому еще с прошлого года развиваем активность на других площадках:

 — Страница КЛИНИКИ ИН Вконтакте

 — Блог КЛИНИКИ ИН в Живом Журнале

 — Страница КЛИНИКИ ИН на сайте «Одноклассники.Ру»

 — Канал «Уютная КЛИНИКА ИН» на Яндекс.Дзен

Выберите наиболее удобную для вас площадку, подпишитесь (особенно рекомендую Яндекс.Дзен), оставайтесь на связи в режиме 24/7, задавайте вопросы, комментируйте, читайте интересные статьи и новости.

Спасибо вам за то, что вы с нами!