Отторжение зубных имплантатов: причины, симптомы, лечение

Даже сейчас, во третьем десятилетии двадцать первого века можно встретить мнение, что срок службы дентальных имплантатов ограничен десятью годами, после чего их нужно менять. Другое мнение прямо противоположно и выглядит как реклама: «Нет ничего надёжнее имплантов!». С разной степенью радикальности, все, кто пишет о стоматологии, пропагандируют либо одну, либо вторую точку зрения. Между тем, истина находится где-то посередине, и она не столь категорична.

Уважаемые друзья, сегодня я предлагаю вам поговорить об т. н. «отторжении» имплантатов: его причинах, симптомах и последствиях. Это весьма непростая тема для всех имплантологов, но на мой взгляд, её нельзя игнорировать или замалчивать хотя бы потому, что изучение проблемы — первый шаг к её решению.

Вы планируете установку имплантатов. Что нужно знать об «отторжении» до операции имплантации?

 1. Отторжение имплантатов — вовсе не «отторжение» в биологическом смысле.

Прежде всего, вам следует знать, что в отношении дентальных имплантатов термин «отторжение» не совсем правильный и применимый.

С биологической точки зрения, «отторжение» — это иммунная реакция организма по обезвреживанию и выделению из организма чужеродного объекта. Чтобы она запустилась, объект должен быть найден и помечен как «чужеродный» специально обученными белковыми молекулами, антителами. Иммунные клетки, всякие там макрофаги, лейкоциты и лимфоциты, находят чужеродный объект по прикреплённым к нему антителам и, в зависимости от его величины, либо изолируют его от организма, выстраивая по периметру защитный барьер (т. н. секвестрация), либо поглощают и уничтожают (т. н. фагоцитоз). Ключевой момент отторжения — сам чужеродный объект либо повреждается, либо убивается иммунной системой организма.

Это и есть отторжение. Так реагирует организм на попавшую в палец занозу или коронавирус. Иногда  случается отторжение пересаженных органов и тканей, когда защитная система организма воспринимает трансплантированную почку как незаконное вторжение и на неё реагирует. Поэтому после трансплантации органов пациенты вынуждены долгое время (а иногда всю жизнь) принимать лекарства, снижающие иммунитет — это подавляет реакцию отторжения и позволяет пересаженному органу функционировать в чужом организме.

Кстати, для справки: со значительным упрощением можно сказать, что аллергическая реакция имеет ту же природу иммунного ответа, 
но только слегка извращённого и чересчур сильного.

Ситуация с биоматериалами, в целом, и имплантатами, в частности, развивается по немного иному сценарию. Имплантат — штука биоинертная, т. е., незаметная для организма, — и это замечательное свойство позволяет ему интегрироваться или, если сказать правильно, спокойно обрастать живыми тканями. На биоматериалы и имплантаты не вырабатываются антитела, необходимые для обозначения их как «чужеродных» объектов, поэтому на них не может быть иммунной и, тем более , аллергической реакции.

Расшатывание, потеря функциональности и выпадение дентальных имплантатов происходит по совсем другим причинам, о которых мы поговорим чуть позже. Однако, для простоты понимания здесь и далее мы будем использовать термин «отторжение» — и я прошу простить меня за это.

2. Вероятность отторжения имплантатов не зависит от их цены, марки, производителя или страны производства.

Не существует имплантатов, которые интегрировались бы в 100% случаев. Нет имплантационных систем, с которыми нельзя было бы получить хороший результат имплантологического лечения. Совершенно ошибочны рассуждения о том, что «дешевые импланты хуже приживаются», а «дорогие — намного лучше». Я много раз писал о том, что результат имплантации зависит исключительно от врача-имплантолога, его головы и рук, но никак не от марки, производителя и страны происхождения имплантационной системы. Если вы про это забыли, стоит почитать здесь>>  и здесь>>

Между тем, некоторые маркетологи некоторых компаний продолжают считать всех идиотами, рекламируя «стопроцентную остеоинтеграцию» и «уникальные, не знающие осложнений имплантаты». Разумеется, повестись на такую рекламу могут только совершенные дебилы, у которых отсутствует понимание регенеративных процессов и принципов остеоинтеграции. И почему-то мне кажется, что вы не готовы доверить им своё здоровье.

Между делом, меня иногда спрашивают, почему наш стоматологический центр CLINIC IN не работает с такими известными производителями имплантатов
 как Штрауманн или Нобель... Почему мы выбрали имплантационные системы компании Dentsply Sirona Implants?
 Всё просто - в маркетинговых наработках компании D.S.I. всегда было мало мракобесия, в то время как Штрауманн и, в меньшей степени, Нобель Биокер,
 в погоне за продажами, загадили мозги докторов просто гигантским количеством лжи псевдонаучного популизма. 
Несмотря на то, что обе компании выпускают весьма достойные и во всех отношениях качественные имплантаты и имплантационные системы,
 мне просто не захотелось во всём этом участвовать. Выбор был сделан в пользу производителя, который, хотя бы, меньше врёт - как раз тот случай, 
когда маркетинговая политика не привлекает, а отталкивает потенциальных партнёров.

Все или почти все существующие на стоматологическом рынке дентальные имплантаты производятся по одной и той же технологии из одних и тех же биоинертных сплавов. Главное их отличие — это макродизайн и конструктивная компоновка. По этой причине, любая статистика, показывающая, что «ЭТИ имплантаты приживаются лучше, чем другие» — враньё. И уж тем более не существует достоверной и научно обоснованной статистики, которая показала бы, что недорогие имплантаты отторгаются чаще, чем дорогие. Подробнее об этом вы можете почитать, например, здесь>> или здесь>>

3. Вероятность отторжения имплантатов почти не зависит от состояния вашего организма

Как я уже написал ранее (а подробнее — в этой статье), вся современная имплантология основана на явлении остеоинтеграции, открытом П. И.- Браннемарком в шестидесятых годах прошлого века. Суть его проста: на биологически инертный объект отсутствует реакция иммунной системы, поэтому он обрастает живыми тканями. То есть, остеоинтеграция  — частный случай регенерации, способности организма к самовосстановлению. Это то же самое, что заживление ранки после пореза или лунки зуба после удаления.

Скажите, насколько быстро и легко ваш организм справляется с травмами? Вам удалили зуб — как долго заживала лунка после удаления? Вы порезали палец — сколько времени прошло до момента образования рубца, были ли осложнения? Если в этих случаях с вами не случилось ничего страшного, то и с имплантацией всё будет хорошо. Ваш организм регенерирует — значит, он способен интегрировать дентальные имплантаты.

Конечно, есть очень небольшое исключение, подходящее под слово «почти». Если у человека есть проблемы с регенерацией, то, скорее всего, имплантация ему противопоказана. Такое бывает в случае очень тяжёлых,  не совместимых с жизнью заболеваниях, потому что если организм теряет способность к самовосстановлению, он постепенно разрушается и гибнет. Человека с такими серьёзными проблемами со здоровьем, имплантация волнует в последнюю очередь, он живёт где-то недалеко от реанимации и зубы волнуют его в последнюю очередь.

Иными словами, до тех пор, пока у вас заживают ранки на коже и лунки после удаления зубов — имплантация возможна, установленные вам имплантаты обязательно приживутся.

Однажды в моей практике была история. Ко мне за советом обратилась пациентка, которой дважды (!) пытались поставить имплантаты, и дважды (!!!) 
они не прижились. Её лечащий врач, между прочим, известный профессор, сказал ей,
 что "причина отторжений - состояние её организма, что у неё серьёзные проблемы со здоровьем и ей надо провериться". 
У пациентки на фоне сказанного профессором снесло крышу, она обошла сотню врачей-специалистов,
 на одни только анализы потратила несколько сотен тысяч рублей... но, несмотря на все усилия, ничего опасного, 
серьёзного и тяжёлого у неё не нашли. 
Зато расследование показало, что известный профессор в первый раз закрутил корейские имплантаты во второй биотип кости с усилием больше 100 Нсм,
 а когда они вывалились, он, в те же лунки закрутил те же имплантаты, но большего диаметра. 
С закономерным результатом. 
К счастью, третья попытка имплантации прошла успешно просто потому, что мы следовали рекомендованному хирургическому протоколу
 и не прилагали больших усилий при установке имплантатов. А еще потому, что ни у кого из нашей команды нет звания профессора.

Когда доктор утверждает, что «отторжение импланта произошло из-за особенностей вашего организма» — он лжёт. Повторная имплантация, как правило, успешная по причине  соблюдения всех правил и рекомендаций, очевидное тому доказательство.

4. С юридической точки зрения, нельзя гарантировать результат хирургической операции, в т. ч. имплантации.

Примерно также, как нельзя давать гарантии на результат аппендэктомии или аортокоронарное шунтирование. Законодательно установленных гарантийных обязательств на хирургические операции, в том числе, на операцию дентальной имплантации, нет.

Поэтому, в случае неудачи, имплантолог или имплантологическая клиника могут отказать вам в возмещении потраченных на операцию средств или потребовать оплатить повторную операцию — и с точки зрения закона, они будут правы. К счастью, все хорошие доктора и клиники дорожат своей репутацией, и подобные отказы встречаются только в очень запущенных случаях.

Почти все производители имплантационных систем дают пожизненную (lifetime) или, что более корректно, «бессрочную» гарантию на свою продукцию. Это значит, что на любом сроке после установки, даже через десять лет, мы можем обменять отторгшийся имплантат на новый. Поэтому многие клиники и доктора проводят повторную имплантацию бесплатно, хотя по закону не обязаны этого делать. Репутация важнее — поэтому мы заявляем о «бессрочной» гарантии на операцию имплантации:

Обратите внимание, что речь идёт именно о хирургической операции установки имплантата, а не об имплантате как изделии. Здесь нет никаких подвохов.

*  *  *

Кратко резюмируя вышесказанное, я еще раз подчеркну, что:

— отторжение импланта — это вовсе не иммунная и, тем более, не аллергическая реакция на имплантат. Его природа совершенно иная, она никак не связана с самим имплантатом.

— в отторжении имплантата нет вины самого имплантата или имплантационной системы

— нет статистики, которая достоверно и обоснованно показала, что какие-то имплантаты приживаются лучше или хуже, чем другие.

— нет научных данных о том, что дешёвые имплантационные системы ведут себя хуже, чем дорогие. И наоборот.

— состояние вашего организма не влияет на вероятность отторжения имплантата. До тех пор, пока у вас заживают ранки при порезах, восстанавливаются ссадины и проходят синяки, пока у вас работает регенерация — имплантаты остеоинтегрируются.

— повторная имплантация, как правило, успешна — и это еще одно доказательство того, что отторжение происходит не из-за «особенностей организма», а по совершенно другим причинам.

— с точки зрения закона, клиника или имплантолог не обязаны проводить повторную имплантацию бесплатно, но всё равно её проводят, потому что дорожат репутацией.

Сроки и причины

Для начала, стоит вспомнить хронологию стоматологической реабилитации с использованием имплантатов. В качестве примера возьмём самый простой случай — «классическая» отсроченная имплантация в боковом участке челюсти в условиях достаточного объёма костной ткани и слизистой оболочки:

В среднем, восстановление зуба с помощью имплантата в случае одноэтапного протезирования занимает 3-4 месяца, а при двухэтапном протезировании, последовательном использовании временной и постоянной коронок — от 9 до 16 мес.

К слову сказать, девять из десяти имплантатов протезируются по двухэтапной схеме — только так можно добиться как функциональности, так и соответствия эстетическим требованиям пациентов. Почему — стоит почитать здесь>>

Потеря имплантата и, как следствие, результата лечения, может произойти на любом из этапов, в любом периоде. Поэтому изучать «отторжение» имплантатов и связанные с этим проблемы проще всего в контексте вышеизложенной хронологии.

 1. В период послеоперационной реабилитации (до двух недель с момента хирургической операции)

В этом периоде симптомы отторжения очень похожи на то, как болят зубы: отёк после операции не проходит и даже увеличивается, боль не стихает (обезболивающие почти не помогают), на послеоперационной ране расходятся швы, нарастает подвижность имплантата, если он был установлен вместе с коронкой или формирователем десны. Если в обычных условиях вся послеоперационная симптоматика проходит, максимум, за неделю, то в этом случае болезненные ощущения не проходят даже через десять дней.

При этом, рентгенологическая картина может быть совершенно нормальной — снимки делать бесполезно, они не покажут воспалительный процесс до тех пор, пока он не перейдёт в хронический с соответствующими морфологическими изменениями.

Причина — излишняя операционная травма, чаще всего — значительное превышение крутящего момента при установке имплантата и, как следствие компрессия окружающей имплантат костной ткани. Реже встречается ожог из-за недостаточной ирригации, особенно при использовании накостных хирургических шаблонов и внешнего охлаждения. Как результат, в костной ткани нарастает отёк, развивается воспалительный процесс явления по типу локального остеомиелита со всеми вытекающими — разрушением костной ткани вокруг имплантата, нарастанием его подвижности и т. д.

Что делать пациенту?

Нужно срочно обратиться к своему лечащему доктору. Нельзя пытаться заглушить боль или победить отёк слоновьими дозами обезболивающих и антибиотиков, ни к чему хорошему это не приведёт. Не нужно бежать и делать рентген или компьютерную томографию — они ничего не покажут. Вообще, если после имплантации через неделю вы вынуждены принимать лекарства — это повод задуматься, всё ли идёт нормально.

Что делать доктору?

Ни в коем случае нельзя говорить: «Потерпите! Это скоро пройдёт» или «Вы себе это придумываете, болеть не должно!». Не нужно делать рентген и втирать пациенту «Ну, видите, всё же нормально!». Нет смысла усиливать антибактериальную или противовоспалительную терапию — это бесполезно.  Не проходящая и,  тем более, нарастающая воспалительная симптоматика — это повод для ревизии послеоперационной раны. Перкуссия имплантата (при открытом заживлении) похожа на перкуссию зуба в состоянии острого периодонтита, она воспринимается резко болезненно. При этом, сам имплантат может быть более-менее стабильным.

Определённую сложность вызывает диагностика при немедленном протезировании, типа «всё-на-четырёх». Чтобы найти проблемный имплантат, нужно снять протетическую конструкцию и обследовать каждую опору в отдельности. Я понимаю, что снимать её нежелательно, однако, это как раз та ситуация, когда промедление может свести к нулю весь результат лечения.

Лечение. Увы, только удалением имплантата. Чем раньше вы это сделаете, тем меньше костной ткани потеряете (почему, написано здесь>>). Чем дольше имплантат будет сдавливать окружающую кость, тем больше будет интенсивность воспаления, тем выше будет уровень остеолизиса, тем больше мороки будет при переделке. Спасти такой имплантат практически невозможно. Да и не нужно этого делать — победой над острым воспалительным процессом вы добьётесь, максимум, фиброинтеграции (вследствие фиброзного перерождения кости вокруг имплантата — это следствие хронической травмы и воспаления), а фиброинтегрированный имплантат не может нормально выполнять свою функцию.

В общем, убрать проблемный имплантат проще, дешевле, безопаснее и правильнее. Дальнейшее лечение будет выглядеть так:

У нас в практике еще ни разу не было ситуации, чтобы повторно установленный имплантат не прижился. Что еще раз подтверждает версию о том, что ни особенности организма, ни марка имплантационной системы не являются причинами отторжения.

 2. До момента формирования десны и протезирования (до 3-4 месяцев с момента установки имплантата)

При менее активной иммунной системе острый постоперационный воспалительный процесс незаметно переходит в хронический.

Обычно такую ситуацию мы не называем «отторжением», а говорим о том, что имплантат «не прижился». При этом, я должен заметить, что в процентном отношении это наиболее частый период для отторжения

Симптоматика в таких случаях, как правило, незначительная, либо отсутствует вообще. При закрытом заживлении (когда имплантат не видно из полости рта) отторжение часто является сюрпризом как для доктора, так и для пациента — «Всё же было нормально!».

Рентгенологическое обследование также не показательно — какие-то патологические изменения мы видим крайне редко и только в очень запущенных случаях.

Причины отторжения всё те же — воспалительные явления окружающей имплантат костной ткани, и, как следствие, нарушение регенерации и фиброзное перерождение. Однако, в силу особенностей иммунной системы организма, она реагирует на компрессию или ожог кости не столь бурно, и операционная травма перетекает в хронический воспалительный процесс, минуя острую фазу. Отсюда — отсутствие симптоматики и крайне не выраженная рентгенологическая картина.

Что делать пациенту?

Как правило, не прижившийся имплантат выявляется на одном из отсроченных послеоперационных осмотров или на следующем этапе лечения (например, при снятии слепков для протезирования или установке формирователей). И это очень неприятно хотя бы потому, что сроки вашего лечения сдвигаются, как минимум, на полгода. Однако, не стоит ждать и надеяться, что не прижившийся за три месяца имплантат приживётся за четыре или пять. Не нужно принимать кальцийсодержащие препараты и пытаться «укрепить» костную ткань каким-то иным способом. Повторюсь, дело не в вас и не в вашем организме, возможности повлиять на уже развившийся хронический воспалительный процесс у вас нет. Обратитесь к вашему доктору.

Что делать доктору?

Как понять, всё ли в порядке с имплантатом, который мы установили? Есть несколько способов: один неправильный, другой —  дорогой и пафосный, третий и четвертый —  простые и весьма надёжные.

 1. Неправильный способ: Сделать рентгеновский снимок, любой на выбор. Но, как я сказал выше, рентгенологические признаки отторжения в таких случаях крайне редки и проявляются только в самых запущенных случаях, когда и без снимка всё понятно.

 2. Дорогой и пафосный способ: Купить специальный прибор для оценки степени интеграции имплантата. Что-то вроде этого:

Принцип его действия очень прост: он измеряет распространение звуковых волн в имплантате. Его покупка рекомендована глухим и тупым докторам с переизбытком денег, а также тем, кто пишет диссертацию о зависимости прыщей от космических лучей зависимости степени интеграции от дисперсности наноуглеродного покрытия имплантата. То есть, занимается хуетой.

3. Простой и надёжный способ: их, на самом дела, два, они прекрасно дополняют друг друга.

а) Аккуратно постучите по открытому имплантату или прикрученному к нему формирователю ручкой зонда. Примерно так, как вы проводите перкуссию зуба. Вы получите ясный, чёткий и относительно высокий звук, похожий на звук перкуссии здорового зуба. Так звучит нормальный интегрированный имплантат. Глухой, тупой и низкий звук перкуссии говорит о том, что имплантат не интегрировался.

б) возьмите динамометрический ключ, поставьте в него имплантовод, зафиксируйте всё это в шахте имплантата. Попробуйте провернуть имплантат с усилием 30 Нсм (не больше!). Если имплантат не проворачивается, а пациент при такой нагрузке не испытывает никаких болезненных ощущений, то можно говорить об успешной остеоинтеграции. И наоборот, проворот имплантата под нагрузкой 20-30 Нсм, сопровождаемый подпрыгиванием пациента от боли — признак того, что имплантат не интегрировался.

Что делать дальше?

Ждать с мыслями «а вдруг приживётся?», как минимум, глупо. Если имплантат не интегрировался за три месяца, он не интегрируется за четыре или десять месяцев. Между тем, вы теряете время. Чем дольше хронический воспалительный процесс, тем больше костной ткани вы потеряете. Поэтому удаляйте имплантат сразу, как только заметите проблемы с интеграцией. После чего, возвращаемся к схеме дальнейшего лечения, описанной ранее:

Важное замечание: Как правило, хроническое воспаление, сопровождающее "отторжение" имплантатов,
 приводит к существенной потере костной ткани (см. статью про атрофию). 
Поэтому в продолжении лечения нам, скорее всего, потребуется остеопластическая операция. 
В нашем стоматологическом центре CLINIC IN в таких случаях мы делаем её бесплатно,
 в рамках оговоренных гарантийных обязательств.

 3. После протезирования (временного или постоянного)

А вот это  — совсем большая редкость:

Если имплантат дошёл до протезирования, если позволил установить на себя коронку, то риски того, что он расшатается и выпадет, крайне малы. По факту, мы встречаемся с подобными ситуациями не чаще раза в год (если мы говорим именно о потере имплантата).

Существует два варианта развития «отторжения», принципиально разных по своей природе.

Первый вариант связан с упоминавшейся ранее фиброинтеграцией, когда в силу особенностей макродизайна имплантат довольно прочно удерживается в костной ткани и позволяет зафиксировать на него коронку. Однако в последующем, под жевательной нагрузкой появляется подвижность имплантата, что и приводит к его потере.

Симптоматика в этом случае может быть довольно противоречивой: от «совершенно не беспокоит» до «постоянный дискомфорт». При снятии оттисков, фиксации трансфера, абатмента или коронки, пациент говорит, что «чувствует имплантат», но без болезненности. Как правило, боль появляется только на финальных стадиях, при значительной подвижности.

Рентгенологическая картина также не однозначна: от «ничего не видно» до значительной деструкции костной ткани вокруг имплантата:

Причины — те же, что и в предыдущем случае: хроническая компрессионная травма окружающей имплантат костной ткани избыточным торком, изредка — ожог из-за отсутствия адекватной ирригации. Но в силу особенностей макродизайна, а именно, благодаря развитым антифрикционным и/или антиротационным конструктивным элементам, имплантат не проворачивается даже при значительном (до 40 Нсм) усилии. Это затрудняет диагностику фиброинтеграции на ранних стадиях.

Что делать пациенту?

Чтобы самостоятельно определить причину появления подвижности протеза, опирающегося на имплантаты, нужно вспомнить физику, а именно  — физику колебаний: чем короче маятник, тем меньше период его колебаний, что выражается формулой:

и наглядной картинкой:

Иными словами, если проблема в фиксации коронки, то она будет болтаться больше, чем не интегрировавшийся имплантат. Причём, подвижность коронки, как правило, безболезненна. В этом случае нужно записаться к ортопеду для повторной фиксации коронки. Ходить с развинтившейся коронкой нельзя — можно поломать фиксирующий винт или повредить шахту имплантата.

Если же период колебаний большой, а частота маленькая, то, скорее всего, подвижен сам имплантат. Обычно при этом пациент чувствует боль, похожую на зубную. Если с вами случилось что-то подобное — лучше записаться сразу к хирургу. Возможно, потребуется удаление имплантата.

Что делать доктору?

Для начала, следует разобраться, что подвижно — сам имплантат или коронка на имплантате. Это можно сделать тем же способом, что описан выше, но лучший вариант — это снятие протеза (всё равно нужно перефиксировать), фиксация на опорные имплантаты трансферов и проверка стабильности имплантатов по подвижности трансферов и прилагаемому к ним усилию (не более 30 Нсм).

Выявленная подвижность имплантата — это повод для его удаления. И чем раньше мы его проведём — тем проще будет реимплантация.

Второй вариант, как уже упоминал, развивается по иному сценарию. Имя ему — ПЕРИИМПЛАНТИТ:

И о нём мы поговорим в следующей статье. Не переключайтесь!

С уважением, Станислав Васильев.