Конечно же, вы в курсе, что вместо выпиленного телеграм-канала, наполненного всякой фигнёй, у нашей клиники появилась целая группа. В ней мы не только ведем архив наших публикаций, размещаем новости, даем объявления и анонсируем свежие статьи с наших сайтов. Мы добавили целый раздел для наших коллег, где может вести профессиональные разговоры, обсуждать что-нибудь неважное или просто задавать вопросы по стоматологическим (и не очень) темам. В отличие от прошлого, нынешнее сообщество модерируется, главным его правилом является уважение к окружающим: будь то доктор или пациент.
В общем, стоит подписаться. Вот ссылка. Я буду рад видеть всех — и наших пациентов, и коллег из других клиник (все наши уже там), и обычных людей. Обещаю, что будет интересно.
Начнем с вопросов. Первым в нашу группу поступил вопросы от коллеги, стоматолога-ортопеда Игоря:
За что ему большой респект и моя благодарность. Ответить в одно предложение у меня не получилось, поэтому отвечу так, как привык. То есть, большим текстом.
А потому приготовьтесь, будет много букв.
* * *
«Так почему же двигаются имплантаты? Особенно при концевых дефектах?»
Это очень хороший вопрос, Игорь. Если Вы обсуждали его в группе MIS, то он волнует не только Вас. Я верю Вашим наблюдениям и, более того, могу подтвердить их своими, сделанными у разных пациентов и в разных клиниках.
Дабы продуктивно разобраться в теме, поставим несколько вводных условий:
- Мы говорим о современных интегрированных имплантатах. Предполагается, что, якобы, его перемещение произошло через значительное (более 3-4 месяцев) после его установки и протезирования, при этом сам имплантат не отторгается и не имеет признаков периимплантита вокруг.
- Мы говорим об отсутствии каких-либо очевидных причин его перемещения, будь то отторжение, изменение геометрии (изгиб) или нарушение целостности супраструктур или самого имплантата. Мы исключаем ортодонтическое лечение во время или после имплантации/протезирования. Иными словами, с имплантатом и супраструктурами, вроде как, всё хорошо.
- Мы говорим о движении супраструктур (коронки, абатментов) на имплантате относительно соседних зубов. Не коронок на имплантатах относительно других коронок на имплантатах, а именно коронок на имплантатах относительно других зубов или коронок/протезов с опорой на естественные зубы. И ортопедам приходится их корректировать или менять, с учетом появляющихся трем.
- Мы говорим о пациенте, рост лицевого скелета которого уже завершен. О человеке, старше 30 лет без хронических заболеваний и патологии, приводящих к деформации скелета и нарушениям опорно-двигательного аппарата.
- Отдел зубного ряда, в котором происходит, якобы, движение имплантатов, не имеет решающего значения, но чаще наблюдается в боковом участке.
Другие условия, якобы, движения имплантатов: неприжившийся имплантат, несостоятельность супраструктур, параллельно проводимое ортодонтическое лечение и т. д. мы отметаем как вполне очевидные.
Добавим немного теоретических знаний.
Вопрос ко всем:
— в какой инерциальной системе мы будем изучать движение имплантатов?
Проще говоря, что будет нулевой точкой отсчета, относительно которой мы будем наблюдать и измерять перемещение имплантата после интеграции?
Например, возьмем нулевой координатой какую-то точку на поверхности Земли, то имплантаты, безусловно, двигаются. В среднем, со скоростью 5 км/ч, если человек с имплантатами идет пешком.
Относительно Солнца, имплантаты перемещаются с невероятной скоростью в 108 000 км/ч.
Имплантаты нижней челюсти двигаются относительно имплантатов и зубов верхней челюсти в процессе жевания или разговора. И мы можем измерить скорость движения и рассчитать траекторию.
Таким образом, мы уверенно можем утверждать, что в некоторых инерциальных системах интегрированные имплантаты двигаются, иногда с бешеной скоростью.
Но в пределах одной челюсти и одного зубного ряда мы можем построить две инерциальные системы:
- С нулевой координатой где-то в челюстной кости. Например, в районе ментального отверстия нижней челюсти или срединного шва верхней челюсти.
- С нулевой координатой где-то на соседнем зубе или зубах. Например, на бугре соседнего зуба.
Далее, мы рассмотрим процесс перемещения имплантатов в этих инерциальных системах. Для этого нам, опять же, необходима кое-какая теоретическая информация.
В чем физиологическая разница между имплантатом и естественным зубом?
Имплантат неживой, зуб живой – это очевидный, но очень простой ответ. Который никак нам не поможет. Ключевая и важнейшая разница состоит в способе фиксации зуба и имплантата в челюстной кости.
Какими бы волшебными свойствами ни наделяли свою продукцию производители имплантатов, любой биоинертный имплантат удерживается в челюстной кости… силой трения. Этому способствует значительная (за счет обработки) площадь контактной поверхности и, собственно, биоинертность, полное отсутствие взаимодействия имплантата и организма. Впрочем, я писал об этом в своей книге. Даже в двух книгах.
Между имплантатом и челюстной костью происходит т. н. «сращение» или анкилоз. Фактически, имплантат становится частью челюстной кости, её неорганическим продолжением. Именно поэтому при ударной нагрузке на имплантат проще сломать кость вокруг, но не сам имплантат.
Зуб удерживается в челюсти совершенно иным способом. Корень зуба в челюстной кости окружает т. н. «периодонтальная связка», плотные пучки строго ориентированных и очень прочных коллагеновых волокон. Они не только участвуют в «питании» цемента корня и стенок лунки, но и выполняют амортизирующую функцию, позволяя смягчать жевательную нагрузку.
Длина периодонтальных волокон очень мала, они очень прочные. Но если вектор нагрузки не будет совпадать с направлением волокна, то оно рвется или отрывается от поверхностей, что используется в технике атравматичного и аккуратного удаления зуба. Об этом тоже написано в моей книге. Во-второй, про немедленную имплантацию, по-моему.
Если же дать на зуб очень небольшую, но продолжительную нагрузку, то в точке её приложения начнется ишемический остеолиз, в том время как с противоположной — наоборот, «пустое пространство» начнет зарастать костью. На этом основана ортодонтическая техника перемещения зубов – двигаемый зуб, как бы, разрушает кость по вектору движения, а за собой, наоборот, приращивает. И нет ничего удивительного в том, что мы об этом тоже писали – в совместной с Анной Матлаевой статье на сайте, посвященной ортодонтическому лечению.
В этом контексте не лишним будет вспомнить принцип ортодонтического анкоража, использования специальных ортодонтических винтов для точного и уверенного перемещения зубов в процессе ортодонтического лечения. Если мы установим в челюстную кость ортодонтический винт, пусть даже очень маленький, соединим его с зубом какой-нибудь тягой (например, пружинкой и резинкой), то перемещаться будет именно зуб, а не маленький ортодонтический винт. И если наша инерциальная система связана с зубом, то получается, что этот зуб остается неподвижным, а ортодонтический винт и даже челюстная кость перемещаются относительно этого зуба.
Про прикус.
По мнению большинства людей, прикус – это нечто стабильное. Если родился с хорошим прикусом – тебе повезло. Если нет – сходил к ортодонту, исправил – и дальше живи, радуйся жизни, ешь апельсины, рябчиков жуй…
На деле, всё иначе. Прикус – штука динамическая. Он постоянно меняется. При равных условиях жизни, на него влияют физиологическая стираемость, пломбы, потеря зубов, коронки, имплантаты и многое-многое другое. Если мы сравним прикус человека в возрасте 25 и 55 лет, то даже если весь его стоматологический анамнез состоит из лечения кариеса, мы обязательно заметим перемещение зубов. Ну, а если в анамнезе не только кариес, но и удаление зубов, протезирование и такое всякое, то прикус может меняться значительно и не всегда в лучшую сторону. Не зря же три четверти пациентов у наших ортодонтов – это те, кто готовится к протезированию.
И чего?
Допустим, стоматолог-ортопед завершил лечение пациента установкой коронок на имплантаты в концевых отделах зубных рядов. Пациент покусал копирку, доктор провел коррекцию, проверил контакты зубной нитью. Всё зашибись, пациент работу принял и ушел довольным.
Через пару лет он возвращается, оправдывается за пропущенные профилактические осмотры и жалуется на появление щели между имплантатами и соседними с ними зубами.
Многие доктора поступают также, как наш коллега Игорь – наслаивают керамику, переделывают коронки и искренне недоумевают, почему «имплантаты сдвинулись».
На деле, такие ситуации требуют гораздо более глубокого анализа и исследований с точки зрения ортодонтии и гнатологии, в то время как наслоение керамики или переделка коронок с целью ликвидации трем – это лишь временное решение проблемы.
А теперь, внимание! Правильный ответ!
В связанной с соседними зубами инерциальной системой, где нулевая координата – это соседний зуб, имплантаты действительно могут двигаться. Причем, двигаются они вместе с челюстной костью, в то время как зуб остается на месте. Такие ситуации требуют дополнительного изучения, анализа причин и решений как со стороны стоматолога-ортопеда, так и ортодонта. Другими словами, это нехорошо.
В инерциальной системе, связанной с челюстной костью, в которую имплантаты установлены, они остаются неподвижными как по отношению к костным структурам, так и по отношению друг к другу. Это можно проверить путем точных измерений к ориентирам, не связанным с естественными зубами (например, по КЛКТ). Нет ни одного подтвержденного случая, чтобы произошла спонтанная конвергенция или дивергенция нормально установленных и полностью интегрированных имплантатов, будь они с супраструктурами или без.
Следовательно,
перемещаются не имплантаты, а соседние зубы относительно имплантатов.
Этим объясняется появление трем (щелей) между коронками на имплантатах и естественными зубами. Какая ситуацию нельзя пускать на самотек, она обязательно требует внимания со стороны стоматолога-ортопеда и ортодонта.
Игорь, остались ли у Вас еще вопросы? Если да – пишите.
Извините за длиннотекст, короче не умею)
С уважением, Станислав Васильев.
