УСПЕШНЫЙ СИНУСЛИФТИНГ: полезные советы

Поскольку синуслифтинг мы делаем не часто, а очень часто, то и пишем мы про него много. И прежде, чем начну сыпать советами и рекомендациями, я предлагаю вам пробежаться по этим публикациям:

Синуслифтинг. Что это такое и как делается? — самая первая статья по этой теме, я её написал аж в 2011 году. Имеет значение лишь для изучения эволюции наших взглядов на эту операцию.

Идеальный синуслифтинг — простое описание очень простого хирургического вмешательства

Синуслифтинг: почти все секреты, нюансы и тонкости — интернет-версия статьи, опубликованной в журнале Dental Magazine в 2014 году. Как ни странно, за 7 лет она практически не потеряла актуальности

Синуслифтинг: что делать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи — публикация о наиболее распространённом интраоперационном осложнении синуслифтинга и методах его решения.

Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез — статья не совсем о синуслифтинге, но очень важная для понимания регенерации костной ткани и использования биоматериалов. Категорически рекомендуется к прочтению.

Простой синуслифтинг, Часть I, Часть II, Часть III — очень подробная и большая статья о том, как делать синуслифтинг легко, непринуждённо и с минимумом осложнений. С точки зрения глубины погружения в тему, запросто заменит любой мастер-класс по художественной резьбе яиц за 100500 рублей.

Непростой синуслифтинг — продолжение предыдущей статьи, с анализом осложнений и методов их лечения.

Если изучать тему по обозначенным выше статьям, легко заметить развитие и расширение наших взглядов на синуслифтинг под влиянием приобретаемых опыта и знаний. А потому я продолжу ими делиться.

Начну, пожалуй, с необычного нулевого совета.

0. Лучший синуслифтинг — это отказ от синуслифтинга

Нет операции — нет рисков и осложнений. Удивительно, но в последнее время мы делаем синуслифтинг реже, чем делали раньше, при том, что имплантируем наааамного больше. И вот, почему.

Вы, конечно же, в курсе, что окружающая имплантат десна к нему не прирастает, а эта ваша Мукоинтеграция (ТМ) является не более, чем рекламной уловкой компании Nobel Biocare. Кроме того, вы знаете, что существуют трансгингивальные имплантаты, платформа которых позиционируется выше уровня десны, а тело имплантата (точнее, его трансгингивальная часть) частично выходит за пределы кости.

Мы не считаем это проблемой. Это нормально, такие имплантаты имеют ряд преимуществ перед привычными субгингивальными, особенно для опоры больших протетических конструкций.

Помимо этого, один из этапов лечения периимплантита предполагает «превращение» субгингивального имплантата в трансгингивальный (подробности здесь>>). Описанную в статье методику можно считать успешной —  она, пусть и не восстанавливает уровень костной ткани вокруг имплантатов, но помогает избежать развития заболевания и потери имплантатов вообще:

То есть, если часть имплантата находится не в кости — в этом нет ничего страшного и предосудительного. Так почему нужно переживать из-за того, что имплантат вышел  за пределы костной ткани, пусть и в сторону верхнечелюстной пазухи?

Признаюсь, я видел достаточное количество осложнений после операции синуслифтинга, и ни одного, вызванного попаданием небольшой части имплантата в просвет гайморовой пазухи.

Кроме того, наблюдая результаты операций синуслифтинга, проведённых 10 лет и более лет назад, я неоднократно сталкивался с полной резорбцией графта и последующей рентгенологической картиной «проникновения» имплантатов в верхнечелюстную пазуху. А потому с полной уверенностью могу утверждать, что

существуют такие клинические ситуации, когда намеренное выведение верхушки имплантата в просвет гайморовой пазухи представляет меньшую опасность, чем операция синуслифтинга.

И поэтому, дорогой коллега, если при изучении конусно-лучевой компьютерной томографии ты получаешь расстояние от дна альвеолярной бухты гайморовой пазухи до вершины альвеолярного гребня 6-8 мм — не спеши готовить графт, остеотомы, кюретки и прочую необходимую для синуслифтинга бабуйню. Подготовь лунку по рекомендованному производителем хирургическому протоколу, соблюдая правила позиционирования, установи имплантат длиной 8-10 мм с приемлемым (до 30 Нсм) моментом силы.

Сделай контрольные снимки и объясни пациенту, что такое решение намного безопаснее, дешевле и надёжнее, чем синуслифтинг (чем даже «закрытый крестальный», не говоря уже об открытом латеральном). Предупреди, что после операции из носа может пойти кровь.

Не забудь пожелать мягкой и комфортной послеоперационной реабилитации.

1. С имплантатами или без имплантатов?

В 2007 году, когда я сделал первую в своей жизни операцию синуслифтинга, мой тогдашний наставник требовал от меня строгого выполнения правила: «Если расстояние до дна гайморовой пазухи 6 мм и менее — мы делаем синуслифтинг отдельным этапом. Если больше — можно сочетать синуслифтинг с установкой имплантатов.»

С тех пор прошло много лет, и сейчас мы смело ставим имплантаты одновременно с синуслифтингом, если расстояние до дна верхнечелюстной бухты составляет от 1-2 мм, а для 6 миллиметров толщины кости  используем имплантаты длиной 8-9 мм, вообще обходясь без синуслифтинга (см. совет выше).

Самостоятельное изучение вопроса «синуслифтинг с имплантами или без?» приведёт тебя в замешательство — ты нигде не найдёшь четких цифр и ответов о минимальном расстоянии до дна пазухи. И вот, почему.

Одним из ключевых условий остеоинтеграции имплантата является его полная неподвижность относительно костного ложа. То, что мы называем «первичной стабильностью». Если мы рассмотрим возможность достижения приемлемой первичной стабильности в двухмиллиметровом слое костной ткани, то для имплантатов разного дизайна она будет, разумеется разной.

А еще мы с вами знаем, что существующие имплантаты биоинертны. Это значит, что само наличие имплантата никак не влияет на организм, равно как и сам организм не влияет на имплантат.

Следовательно, если имплантат, при соблюдении хирургического протокола и правил позиционирования, устойчив в слое кости толщиной 2 мм, то его можно поставить одновременно с операцией синуслифтинга:

 

А если нет, то нельзя.

Например, имплантаты Nobel Replace, Dentium, Xive прекрасно стабилизируются в миллиметровом слое костной ткани. В то же время Nobel Active, Ankylos или Bicon не совсем подходят для таких условий. Конечно, это не значит, их нельзя установить в двухмиллиметровом слое кости одновременно с синуслифтингом, но риск возникновения проблем многократно возрастает.

Например, как на картинках выше — безусловно, мы можем использовать субкрестальные имплантаты одновременно с синуслифтингом и пытаться стабилизировать их в двухмиллиметровом слое костной ткани. И, возможно, в некоторых случаях получим хороший результат (см. когда повезло). Однако, намного чаще из-за неправильного подбора имплантатов возникают проблемы, перерастающие в ошибки, которые потом приходится долго и тяжело исправлять.

Если ты, уважаемый доктор, имеешь какой-то опыт работы с доступной тебе имплантационной системой, то наверняка представляешь, какой по толщине слой кости  необходим для достижения имплантатом первичной стабильности. Если не знаешь — самое время заняться изучением этого вопроса.

2. Разрез

Разрез и последующее наложение швов, на мой взгляд, являются ключевыми факторами оценки компетентности хирурга. Поэтому они должны быть предельно рациональными и целесообразными.

Разрез мы формируем так, чтобы, с одной стороны, обеспечить хороший обзор операционной области, с другой — свести к минимуму площадь раны (и травматичность операции, соответственно). Вот картинка из «Онтологии» по этому поводу:

Так вот, если ты не планируешь одновременную с синуслифтингом установку имплантатов, то тебе не нужно открывать окклюзионную поверхность альвеолярного гребня. Сделай разрез вестибулярнее — и ты получишь тот же обзор операционного поля при значительно меньшей площади открытой раны. Будь рационален.

И,  разумеется, такой разрез тебе будет проще зашить — об этом речь пойдёт дальше

3. Создание доступа в верхнечелюстную полость

В основном, вместо того, чтобы включить голову, большинство имплантологов просто повторяют «выпиливание» окна в проекции зуба.

Однако, включив мозг, мы с удивлением заметим, что при работе в области моляров, линия нашего взгляда отнюдь не перпендикулярна оси зубного ряда в альвеолярной бухте верхнечелюстной полости, а пересекается с ней под острым углом.

Это значит, что для нормального обзора и манипуляций в альвеолярной бухте, мы должны сместить окно мезиально.

Например, если мы работаем в области первого моляра, то окно нужно формировать между 5 и 6 зубом, если в области второго моляра, то чуть дистальнее шестёрки и т. д.

Хорошо видно? А если ты еще сделаешь границу образовавшегося окна как можно ниже (в идеале, на уровне дна верхнечелюстной полости), то сильно облегчишь себе формирование субантрального пространства, а пациент будет тебе благодарен за то, что ты не порвал ему рот и не вывихнул зубы.

Иными словами, лучше видишь — меньше ошибаешься и быстрее работаешь. Исходи из этих правил, когда делаешь окно в верхнечелюстную полость. Ну, а чем это лучше делать — почитай здесь>>. Или просто выбери для себя наиболее удобную методику.

4. Формирование субантральной полости

Это самый сложный, долгий и, если так можно выразиться, «опасный» этап операции синуслифтинга. Если где и косячат больше всего, то именно во время его проведения, и потому вместо одного совета я дам тебе несколько, дабы свести к минимуму возможные ошибки и осложнения.

4.1. Выбери нормальный инструмент!

В моём представлении, хороший инструмент соответствует ряду критериев:

— во-первых, он не должен гнуться и пружинить. Очень популярный в нашей стране набор DASC от Dentium, несмотря на красивую упаковку и «гламурно позолоченные» инструменты — худший из вариантов.

— во-вторых, рабочая часть широких кюрет не должна иметь острых краёв. Когда ей можно порезать палец или сделать пирсинг — это плохо.

— в-третьих, он должен быть исправным. Следы коррозии, зазубрины и сколы приводят к тому, что в какой-то момент ты можешь потерять контроль над инструментом и начудить. Тебе это, я думаю, не нужно.

В идеале, лучше составить набор кюрет для синуслифтинга самостоятельно, а не покупать готовый. А еще лучше — два набора, под левую и правую сторону (для меня, левши, это особенно важно).

4.2. Начни с маленькой кюреты, закончи большой

Конечно я знаю, что ты очень крутой доктор. В принципе, ты можешь сделать синуслифтинг обычной гладилкой или всего одной кюретой — ну, ты же делал это на кружке «Художественная резьба по яйцу и другим поверхностям», верно?

И всё же, я порекомендую тебе менять инструменты в ходе работы  — сначала отведи шнайдерову мембрану от края апертуры с помощью маленькой кюреты, затем, по мере увеличения субантрального пространства, возьми инструменты с большой рабочей частью. Во-первых, так будет быстрее. Во-вторых, большой по площади (и сглаженной) рабочей частью кюреты сложнее сделать дырку в слизистой. И, как ни странно, большая кюрета контролируется лучше в слепых зонах, чем маленькая.

4.3. Никогда не отрывай кюрету от поверхности кости

Начну с того, что даже при большой апертуре доступа в верхнечелюстную полость, ты ни черта не видишь то, что делаешь. Единственный способ контроля за движением и положением рабочей части кюреты — это её опора на какую-то поверхность, подобно тому, как незрячие люди используют белую трость для ориентирования в пространстве.

Запомни — в процессе движения в субантральном пространстве рабочая часть кюреты должна всё время опираться на поверхность кости. Сама сепарация слизистой проводится скользящими движениями с очень небольшой амплитудой. Так меньше рисков сделать дыру там, где не планировал.

4.4. Начни с простого и удобного участка, сложное оставь на потом

Сепарация шнайдеровой мембраны и создание субантральной полости — в некотором смысле непредсказуемый и малоконтролируемый процесс. Иногда в верхнечелюстной полости встречаются перегородки (септы), спайки, экзостозы и т. д., существенно осложняющие хирургическое вмешательство. Встретившись с такими образованиями, не нужно, превозмогая себя, стараться их пройти. Для начала, сделай сепарацию там, где тебе удобно и легко, освободи побольше места вокруг проблемного участка и… возможно, тебе будет проще с ним справиться.

4.5. Знай меру! Не нужно делать под пазухой ангар для самолёта.

Особенностью современных минеральных графтов является крайне низкий уровень резорбции. Длительные наблюдения показывают, что объем сформированной и заполненной графтом субантральной полости меняется незначительно, а потому у тебя нет необходимости создавать её, что называется, с запасом. Кроме того, для интеграции большого объёма графта требуется больше времени, а потому будь рационален — добавь к длине предполагаемых для установки имплантатов 20-30% — и этого будет достаточно.

Даже в случае резорбции графта на 10-15%, у тебя останется достаточный объём костной ткани, чтобы не отступать от ранее согласованного плана стоматологической реабилитации.

4.6. Завершая формирование субантральной полости, на время заполни её коллагеновой гемостатической губкой.

Таким образом, ты решишь три задачи:

во-первых, защитишь слизистую оболочку от повреждения фрезой, если планируешь следующим этапом операции установку имплантатов

во-вторых, гемостаз. Через несколько минут гемостатическую губку можно убрать и осмотреть слизистую оболочку гайморовой пазухи на предмет повреждений.

в-третьих, расширяющаяся от впитанной крови коллагеновая губка станет хорошим ретрактором для шнайдеровой мембраны, что сильно облегчит твою работу на последующих этапах (заполнение графтом, установка имплантатов и т. д.).

4.7. Не паникуй.

Иногда не все идёт по плану. Вернее, обычно всё идёт не по плану, и ты должен быть к этому готов. Паника — это истерическая реакция на неожиданно возникшую проблему. Если ты проблему ожидал, то у тебя нет повода для паники.

Потому оторви глаза от операционной раны, посмотри на свою прекрасную ассистентку (или ассистента, как щас модно), глубоко вздохни и прочитай следующий совет.

5. Если вдруг продырявил пазуху…

Умные известные люди (тот же F. Khoury etc.) говорят, что перфорации слизистой гайморовой пазухи при синуслифтинге случаются в каждой третьей операции. Я с ними почти согласен. «Почти..» — потому что на деле они встречаются намного чаще, поскольку умные известные люди говорят лишь о явных и очевидных перфорациях, вроде таких:

Но бывают еще неочевидные перфорации, вне зоны твоего обзора. Иными словами, если ты не видишь дырки в слизистой пазухи-  это не значит, что её нет.

ЗАПОМНИ! Все или почти все осложнения после операции синуслифтинга имеют причиной перфорацию слизистой оболочки гайморовой пазухи. Поэтому, если у тебя после «идеально проведённого синуслифтинга» развился верхнечелюстной синусит, резорбировался графт или отторгся имплантат — поздравляю, ты продырявил пазуху, и потому твой синуслифтинг не такой уж и идеальный.

Вообще, перфорациям, методам их профилактики и устранения, можно посвятить отдельную статью или хотя бы обновить ранее написанную. И, если ты сделал всё правильно по перечисленным выше пунктам, то вероятность прободения верхнечелюстной пазухи у тебя будет сведена к минимуму. Однако, если ты замечтался во время операции и случайно сделал дырку в слизистой —

не паникуй!

Ничего страшного не произошло, ты лишь слегка усложнил себе работу. Действуй по следующему алгоритму:

1. Еще раз говорю — не паникуй. Я не знаю ни одного человека, который, паникуя, принял бы правильное решение.

2. Расширь апертуру так, чтобы перфорационное отверстие оказалось, если не в центре, то хотя бы подальше от костного края. Со всех сторон от перфорации должна быть слизистая оболочка гайморовой пазухи

3. Продолжи сепарацию слизистой оболочки гайморовой пазухи таким образом, чтобы снять натяжение вокруг перфорации. Он существенно уменьшится в размерах и, возможно, «схлопнется» самостоятельно.

Две трети явных перфораций слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, даже довольно больших, можно закрыть таким образом. Если осталось небольшое отверстие — ты можешь закрыть его небольшим костным фрагментом (только заранее убери у него острые края), соединительнотканным лоскутом, мембраной или матрицей. Если отверстия не осталось — слизистую оболочку гайморовой пазухи можно ничем не перекрывать.

С неявными (т. е. невидимыми в поле обзора) перфорациями ты ничего сделать не сможешь, не строй иллюзий. Единственное, что тебе  по силам — это профилактика связанных с ними осложнений.

6. Заполнение графтом субантральной полости

Во-первых, забудь про аутокостную стружку. Во время синуслифтинга её применение нежелательно по ряду причин (гугли патфиз и патан по этому поводу). Это касается, в том числе, всех этих ваших «миксов» в любом соотношении — для заполнения субантральной полости используется ТОЛЬКО чистый ксенотрансплантат. Если по религиозно-этическим соображениям ксенографт не подходит, можно использовать синтетический графт.

Для начала убери из субантральной полости коллагеновую губку, помещённую туда по подсовету 4.6. (см. выше) и внимательно осмотри образовавшееся пространство на предмет пропущенных повреждений слизистой, тяжей и т. д.

Если ты работаешь с однофазным графтом (т. е. сухим) — предварительно смочи его физраствором или дистиллированной водой. Есть деятели, предлагающие смешивать биоматериал с кровью, PRF или чем-то еще — поверь мне, большого смысла в этом нет.

Двухфазный графт (как правило, поставляется в аппликаторе) готовить не нужно.

Вне зависимости от того, чем ты вносишь графт в субантральную полость, — аппликатором или ложкой,  — делай это небольшими порциями. Не нужно расталкивать графт по углам, как делают всё те же деятели — ты же не в углы имплантаты ставить будешь, верно?

Кстати, об имплантатах. Если ты проводишь синуслифтинг одновременно с имплантацией, то позаботься о подготовке лунок для имплантатов заранее. То есть, в этом случае, алгоритм твоей работы будет выглядеть следующим образом:

1. Сформируй субантральную полость, заполни её коллагеновой губкой (см. выше)

 2. Подготовь лунки для имплантатов, следуя имплантологическому правилу #2

3. Удали из субантральной полости коллагеновую губку

4. Частично заполни её графтом.

5. Установи имплантат или имплантаты, следуя рекомендациям производителя по хирургическому протоколу

6. Заполни оставшееся пространство ксенографтом (напомню — только «пассивная» укладка)

Не забывай о том, что имплантаты тоже имеют объём, а потому расход графта при одномоментной с синуслифтингом имплантации будет меньше. В процессе установки имплантатов уложенный тобой графт будет выдавливаться — и у него для этого должно быть место. Если ты не видишь и не понимаешь, куда выдавливается графт — значит, он выдавливается в верхнечелюстную пазуху через перфорацию. В общем, будь внимательным и осторожным.

Не нужно пытаться затолкать в субантральное пространство как можно больше биоматериала. Не нужно его утрамбовывать — это просто опасно для хорошего результата. В идеале, заранее рассчитай требуемый объём ксенографта:

и при заполнении субантральной полости ориентируйся на полученную цифру.

Еще один важный момент — это позиционирование графта под верхнечелюстной пазухой. Я уже написал, что он должен располагаться вокруг уже установленных или будущих имплантатов, а не где-то там еще. Чтобы он не болтался по излишне большому субантральному пространству — подожми его по краям коллагеновой губкой. Таким образом, ты исключишь чрезмерный расход столь ценного биоматериала без каких-либо последствий.

Через несколько минут уложенный тобой ксенографт пропитается кровью — и теперь скажи мне, был ли смысл замешивать его с кровью или PRF?

7. Закрытие окна в субантральную полость

Начну с того, что окна диаметром меньше 8-10 мм можно вообще не закрывать — они зарастают самостоятельно, без посторонней помощи. В остальных случаях сформированный тобой доступ в субантральное пространство нужно закрыть во избежание прорастания туда мягких тканей.

Проще всего это сделать, если ты, как нормальный хирург, сформировал «костнопластический» доступ с помощью ультразвука — тебе нужно всего лишь вернуть фрагмент стенки пазухи туда, откуда ты его взял.

И, кстати, нет ничего страшного в том, что он проваливается, после операции его прижмёт к слизистой полости рта давление графта.

Несколько сложнее и дороже закрыть окно, выпиленное бормашиной — и для решения этой задачи тебе потребуются биоматериалы — резорбируемая мембрана ИЛИ титановая сетка ИЛИ нерезорбируемая мембрана (PTFE) или титановая фольга…

Конечно, это увеличивает себестоимость операции и заживает хуже, чем при использовании полученного ранее костного фрагмента стенки. Но ультразвук есть не у всех, не все умеют им работать, а некоторые из-за скорости предпочитают «пилить» доступ наконечником, поэтому я посчитал нужным указать варианты.

Конечно, ты можешь использовать фрагмент костной стенки верхнечелюстной полости, полученный где-нибудь недалеко от места операции, но зачем усложнять? Не догадался ранее сделать нормальный доступ -разоряй пациента покупкой биоматериалов. Но лучше — разоряйся сам.

8. Установка имплантатов и/или наложение швов

Если ты проводишь синуслифтинг отдельным этапом, то тебе остаётся только наложить швы. При правильном формировании операционной раны (смотри рекомендацию 2), наложение швов не составит большого труда.

Используй нерезорбируемый монофиламентный шовный материал (обычный диаметр 5-0 или 6-0) с прямо- или обратно-режущей иглой на 3/8 иглой, избегай чрезмерного натяжения краёв операционной раны.  Сам же тип шва, узловой или непрерывный, большого значения не имеет. Мы большинстве случаев накладываем непрерывный шов, который, пусть и сложнее, причиняет меньше дискомфорта в послеоперационном периоде.

На имплантатах остановлюсь более подробно.

8.1. Подбор имплантатов

Вообще, по этому вопросу есть большая и очень подробная статья, посвящённая подбору и позиционированию имплантатов. Есть имплантологическое правило #2, гласящее, что

размер и положение имплантата должны соответствовать размеру и положению естественного зуба

Если быть более точным, то речь идёт о правильном положении и нужном размере ортопедической платформы (интерфейса), в то время как само тело имплантата служит для удержания платформы (достижения стабильности) и передачи жевательной нагрузки на челюстную кость:

Так вот, в контексте синуслифтинга, первичная стабильность имплантатов длиной 10 и 13 мм будет одинаковая, поскольку у них будет одинаковое пятно контакта с поверхностью кости

Это значит, что какой-то существенной разницы в использовании имплантатов разной длины (но одинакового диаметра) при установке одновременно с синуслифтингом нет. Однако, для имплантата большей длины нужно делать большое субантральное пространство — а это означает увеличение рисков, больший расход материалов, больший срок ожидания и т. д.

Кто бы что тебе ни говорил — всегда думай своей головой и исходи из принципов медицинской целесообразности. Использование имплантатов длиной более 11 мм с одномоментным синуслифтингом в большинстве клинических ситуаций не имеет смысла, но ведёт к повышению рисков, удорожанию, усложнению и удлинению процесса реабилитации. Оно тебе надо?

8.2. Установка имплантатов

У тебя уже есть подготовленная лунка под имплантат, частично заполненная графтом субантральная полость и неконтролируемое желание что-то ввинтить. Пора установить правильно подобранные по размеру имплантаты — и здесь тебе нужно знать несколько моментов.

Напомню тебе, что такое торк. Это усилие, необходимое для поворота имплантата, более известное как «крутящий момент» или «момент силы». При равномерном вращении имплантата оно равно механическому сопротивлению тканей, а оно, в свою очередь, пропорционально силе трения и давлению, оказываемому имплантатов на окружающую костную ткань.

Так вот, если при установке имплантатов в нормальных условиях это давление и сила трения распределяется на на всю поверхность, то при синуслифтинге оно сосредоточено на довольно небольшой поверхности контакта с костной тканью (сопротивление графта, сила трения и давление на графт практически равны нулю):

Иными словами, все твои 50 Нсм крутящего момента сосредоточены на узком перешейке кости, крайне негативно воспринимающем подобную нагрузку. Последствием сильной компрессии кости является её ишемия, а следом — периимплантит и отторжение.

Потому не усердствуй. Степень первичной стабильности (то, что мы по-простому называем «торком») не играет существенной роли в остеоинтеграции имплантата, однако, чрезмерный крутящий момент приводит к компрессии окружающей имплантат кости, ишемии, некрозу и периимплантиту. В своей практике при одномоментной с синуслифтингом имплантации мы удерживаем момент силы в пределах 2-20 Нсм. Этого более, чем достаточно:

9. Ожидание

Кстати, об ожиданиях. По этому поводу есть вот такая статья про реабилитацию после остеопластики, но ведь синуслифтинг — это разновидность остеопластики, а потому всё, что там написано, вполне применимо и к нашей сегодняшней теме. Правда, есть пара нюансов.

В статье «Теория остеопластики…»  я уже писал о том, что у нас нет иного источника костеобразования, кроме самой костной ткани. И о том, что миграция остеобластов, васкуляризация и заселения графта костными клетками идёт от поверхности кости.

Это справедливо, в том числе, для синуслифтинга — миграция остеобластов и фибробластов, рост сосудов и т. д. идет по направлению от периметра субантральной полости к центру:

Зная это, ты можешь сделать несколько несложных выводов.

Во-первых, чем больше сформированная тобой субантральная полость, чем больше ты натолкал в неё графта, тем дольше тебе придётся ждать — и это еще одна причина не усердствовать.

Во-вторых, миграция клеток будет зависеть от формы сформированной субантральной полости и площади её внутренней поверхности. Проще говоря, в узкой субантральной полости интеграция графта/имплантатов происходит быстрее, чем в широкой.

В-третьих, на миграцию влияет биотип костной ткани, а точнее — парциальное содержание способных к миграции клеток (остеобластов и фибробластов). Понятливый Ёж подсказывает, что в D1 и D2 клеток меньше, чем в D3 и D4. Учитывай это, когда работаешь с костной тканью разного биотипа.

Если не брать крайности, то средний срок ожидания от операции до повторного входа и нагрузки — около 3-4 месяцев:

Ежу понятно, что неоправданно большая субантральная полость вкупе с D1-биотипом кости этот срок увеличивают, иногда — довольно существенно. Отчасти, этим объясняется утверждения некоторых гуру имплантологии о том, что нужно ждать чуть ли не год — сначала они нахерачат субантральную полость размером с самолётный ангар, а потом ждут, пока этот ангар зарастёт. Не будьте как гуру.

10. Повторный вход для установки имплантатов/формирователей.

Открою тебе страшную тайну. Точнее, две страшные тайны:

Тайна №1. С помощью рентгенографии (даже КЛКТ) невозможно оценить степень интеграции графта/имплантатов и качество сформированного регенерата. Смирись с этим, наконец.

Тайна №2. Если регенерат не сформировался за 3-4 месяца, то он не сформируется и за 8-9 месяцев. Иными словами, если по всем признакам синуслифтинг не удался — нет смысла ждать и надеяться. Нужно переделывать.

Так уж сложилась традиция, что после 3-4 месяцев ожидания мы делаем контрольные снимки, чаще всего ортопантомограмму. Почему именно панорамный снимок? Потому что это быстро, дешево, удобно и по диагностической ценности более-менее равнозначно компьютерной томографии.

Что интересного и важного можно увидеть на снимке?

Во-первых, распределение графта в субантральном пространстве. Сформированный регенерат имеет более-менее чёткие границы с верхнечелюстной пазухой и неявную (часто отсутствующую) границу с костной тканью.

Во-вторых, резорбцию графта. Любой графт, даже самый крутой, незначительно резорбируется, сохраняя при этом относительно однородную рентгенологическую структуру. Значительная резорбция и/или перераспределение графта в субантральном пространстве чаще всего указывают на пропущенную перфорацию, инфицирование и хроническое воспаление.

Также обрати внимание на состояние костной ткани в пришеечной области установленных имплантатов (если они устанавливались). Ты можешь заметить небольшую краевую резорбцию костной ткани, следствие компрессии, вызванной твоими усилиями при установке, сосредоточенными на очень небольшом по ширине участке костной ткани.

Теперь, когда мы удовлетворились рентгенологической картиной, можно поговорить о повторном входе.

Не раскрывай рану широко, если не собираешься читать лекции про синуслифтинг.

Гигантские разрезы и операционные раны, почти полностью скелетированный альвеолярный отросток и прочие извращения, которые ты видишь на лекциях и семинарах, ставят целью приемлемую визуализацию и наглядность, необходимую для учебного процесса. Если ты в ближайшее время не планируешь войти в ряды лекторов-менторов-опинионов и читать «новый суперавторский уникальный курс по синуслифтингу», то оставайся человеком и будь рационален — при установке формирователей/имплантатов нет нужды делать большие разрезы. Во-первых, большая рана будет дольше и сложнее заживать. Во-вторых, хватит издеваться над только что восстановившимся периостом и повторно его отслаивать. В общем, исходи из хирургической целесообразности — проведённой операцией ты стараешься помочь пациенту вернуть зубы, а не удовлетворить собственные амбиции и кому-то что-то доказать. Все и так знают, что ты крутой хирург, поэтому успокойся и убери фотоаппарат.

При установке имплантатов помни — ты работаешь не с нативной костной тканью, а её жалким подобием — регенератом.

Между нами говоря, имплантаты, установленные в регенерат после костной пластики и синуслифтинга гораздо больше подвержены риску отторжения и периимплантита, нежели имплантаты, установленные в нормальную кость.

Причиной всех проблем является то, что мы воспринимаем то, что получилось после синуслифтинга/остеопластики как нормальную костную ткань. Мы даже иногда называем это «восстановленной костью». А это, блин, не костная ткань — получившийся регенерат существенно отличается от натуральной кости по структуре, кровоснабжению, обменным процессам, физическим свойствам и т. д. Он больше похож на костную мозоль с огромным количеством инородных включений (частичками графта), а потому требует совершенно особого отношения при работе.

Поэтому, дорогой коллега, позволь еще раз тебе напомнить:

—  не раскрывай рану широко. Будь разумен и рационален.

— готовь лунки для имплантатов по полному протоколу хирургической системы, включая кортикальную развертку и метчик (как при на биотип D1)

— внимательно следи за крутящим моментом. Он не должен превышать 25-30 Нсм даже в случае, если ты планируешь завершение операции установкой формирователей десны.

Вот, пожалуй, и всё, что я хотел тебе сегодня рассказать.

*   *   *

Синуслифтинг — очень простая операция. Если ты делаешь синуслифтинг яйцу или бараньей черепушке. В реальной хирургической практике, несмотря на распространённость, существование огромного числа методик и разнообразие инструментов, она до сих пор вызывает страх как среди пациентов, так и среди докторов. Надеюсь, мои нехитрые советы упростят тебе работу, снизят количество осложнений и придадут уверенности. В конце концов, ты всегда можешь мне написать или приехать в клинику, а я помогу тебе разобраться в конкретном клиническом случае, который ты считаешь для себя сложным.

Спасибо, что дочитал до конца.

С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.