Уважаемые друзья, про наращивание костной ткани (или, по-научному, “остеопластику”) написано довольно много статей на моём личном сайте. Например, здесь и тут. Но беда в том, что статьи на www.implant-in.com ориентированы, в основном, на докторов, поэтому далеко не каждый среднестатистический гражданин способен в них разобраться. Кроме того, я неоднократно получал отзывы о том, что для пациентов “нужно писать проще и, желательно, без расчлененки”. В общем, я решил сделать цикл статей с общим названием: “Что нужно знать пациентам об о наращивании костной ткани?”. И этот цикл будет опубликован здесь, на сайте нашего стоматологического центра CLINIC IN. Потому что это наша работа. Если же Вам этой информации будет мало, если душа просит хардкора, треша и угара – добро пожаловать на сайт для докторов – IMPLANT-IN.COM.

В сегодняшней статье я постараюсь раскрыть несколько важных вопросов:

1. Что такое остеопластическая операция?
2. Почему костной ткани бывает мало? Что такое атрофия кости и откуда она берётся?
3. Какие методы наращивания костной ткани бывают? И чем отличаются друг от друга?
4. Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани.
5. Какое обследование и какая подготовка необходимы перед операцией наращивания костной ткани?

Напомню, что наш сайт предполагает возможности комментирования – поэтому, уважаемые друзья, вы можете задать свои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй. Ну или в ЖЖ-сообществе нашего стоматологического центра.

Итак,

Что такое остеопластика?

Древнегреческий Капитанус Очевидносус подсказывает, нам, что термин “остеопластика” переводится с его родного языка как “остео-“ – кость, и “-пластика” – лепить.  Точный русский аналог слова “остеопластика” –  “лепка кости”. Иными словами, под этим термином подразумевается не только “наращивание костной ткани” (ибо сюда больше подходит термин “аугментация”, дополнение), но и любое изменение формы и объёма кости.

Например,

– синуслифтинг – вид остеопластики. Субантральная аугментация, если быть точным. Почитать про него можно здесь, здесь и тут.

– направленная костная регенерация – тоже остеопластики. То самое “наращивание кости”, о котором столько говорят. Про это много написано здесь>>

– резекция альвеолярного гребня, удаление экзостозов – это тоже остеопластика, но уже никакое не “наращивание”, а наоборот, запланированное уменьшение объема кости.

ну и, так далее…

Применительно к имплантологическому лечению, здесь и далее мы будем рассматривать именно аугментацию, т. е. “наращивание костной ткани” в условиях ее дефицита.

Почему костной ткани бывает мало? Что такое атрофия кости и откуда она берётся?

После удаления зуба с костной тканью и десной, окружающими лунку, происходит ряд изменений. Степень их выраженности зависит от многих факторов: длительности существования воспалительного процесса, биотипа кости и слизистой оболочки, травматичности операции удаления, наличия послеоперационных осложнений в виде альвеолита, особенностей обмена веществ и т. д., но одно можно сказать совершенно точно – объем кости и качество слизистой оболочки после удаления зуба никогда не остаются прежними. Как правило, они уменьшаются – этот процесс называется атрофией.

Среди докторов и учёных до сих пор нет однозначного мнения, что влияет на уровень атрофических изменений в костной ткани. Даже у одного человека в разных участках зубного ряда на одном и том же сроке мы можем наблюдать совершенно разную степень атрофии кости.

Исходя из своего личного опыта, я склонен полагать, что, во многом, скорость и степень развития атрофии, при прочих равных условиях, зависят от биотипа костной ткани и длительности отсутствия зубов. Причём, зависимость от времени отнюдь не линейная:

Иначе говоря, наибольшая атрофия альвеолярного отростка развивается в первые полтора-два месяца после удаления зуба. В дальнейшем, скорость атрофии замедляется. Ну и, если сравнить участок беззубой челюсти через 12 и 24 месяца после удаления, то разница будет очень-очень незначительная. Практически, незаметная.

Однако, мы можем влиять на степень атрофии кости как в сторону её усиления, так и уменьшения.

В частности, для профилактики атрофии костной ткани после удаления зуба существуют методики консервации (аугментации) лунок. Подробнее об этом написано здесь>>. Обращаться с ними нужно крайне осторожно и использовать только по показаниям. Нередко, в погоне за баблом (а штука это недешевая), доктора начинают консервировать всё подряд, в т. ч. лунки удалённых зубов мудрости, тем самым сильно осложняют их заживление.

Усилить атрофию костной ткани, причём на любом сроке, может использование съемных протезов, опирающихся на альвеолярный гребень – перманентное давление и вызванное им воспаление приводят к ускорению резорбции кости. Поэтому для эстетического замещения даже одного зуба не рекомендуется использовать т. н. “бабочки” или “жучки” – после них почти в ста процентах случаев приходится восстанавливать костную ткань и слизистую оболочку.

Исходы из вышесказанного, можно сделать несколько важных выводов.

Во-первых, после удаления зуба не стоит ждать полгода прежде, чем приступить к отсроченной имплантации. Достаточно 1-2 месяцев. Бесполезно надеяться, что костной ткани станет больше, если подождать подольше.

Во-вторых, мнение о том, что “чем больше ходишь без зубов, тем больше атрофия кости” также не совсем верное. Ибо наибольшая атрофия происходит как раз в первые 1-2 месяца после удаления.

В-третьих, можно прогнозировать уровень атрофии путём изучения состояния костной ткани по данным компьютерной томографии. Чем “плотнее” костная ткань в области удаляемого зуба, тем больший уровень её потери мы можем ожидать. С синуслифтингом еще проще – изучив КЛКТ до удаления зуба можно сразу сказать, потребуется ли при имплантации синуслифтинг.

В-четвертых, мы можем влиять на уровень атрофии: уменьшить её с помощью методик аугментации (консервации лунок) с помощью биоматериалов. Уменьшить, но, к сожалению, не предотвратить. Или наоборот, изготовив пациенту временные съемные протезы на область удаляемых зубов, мы, скорее всего, усилим потерю костной ткани.

Какие методы наращивания костной ткани бывают? И чем отличаются друг от друга?

Существует огромное количество методов остеопластических операций. Буквально, каждый год какой-нибудь доктор слегка модифицирует уже существующую операцию, называет своим именем и презентует как “концептуальной новый, не имеющий аналогов, стопроцентно надёжный метод наращивания костной ткани”. Впрочем, разговор о надёжности тех или иных остеопластик у нас еще впереди.

В общих чертах, все существующие методы остеопластики можно разделить на две большие группы: модификации и трансплантации. Это деление очень условное, поскольку нередко модификации (то же самое “расщепление альвеолярного гребня) могут потребовать использования биоматериалов и, следовательно, содержат в себе трансплантацию как один из этапов.

Оставлю весьма сложную классификацию докторам и студентам, попробую быть проще.

Итак, не хватает костной ткани. Где её взять?

Способ первый – использовать то, что есть. Иначе говоря, попытаться “растянуть” кость так, чтобы появилась возможность поставить правильный имплантат в правильное положение. Типичный пример таких методик – т. н. “расщепление” или, по-научному, различные варианты остеотомии:

Методика хороша относительно низкой травматичностью (не требуется донорский участок), сравнительно невысокой стоимостью (иногда не требуются биоматериалы) и достаточно высокой надежностью.

Но плюсов без минусов не бывает. И, если мы говорим об остеотомии, то их реализуемость и результативность ограничены объёмами костной ткани в области предполагаемой операции (ниже определенного предела использовать эту методику нельзя) и биотипом кости  – с более “плотной” костной тканью сложнее работать, результат может оказаться хуже. Не говоря уже о том, что в плане мануала это весьма сложные операции, к тому же требующие специального оборудования, которое есть отнюдь не в каждой клинике.

Способ второй – сделать пересадку собственной кости. Либо в виде крупного костного фрагмента, либо в виде стружки, либо в виде чего-то еще. Это методики так называемой “аутотрансплантации”:

Плюсами аутотрансплантации являются невысокая стоимость, относительная простота и широкий спектр применения при весьма высокой надёжности. Более, я считаю этот метод наращивания кости самым-самым результативным и универсальным, поскольку он одинаково хорошо работает как в области одного зуба, так и в области достаточно большого участка челюсти. При этом, “наращивать” костную ткань можно как в ширину, так и в высоту.

Из минусов, прежде всего, стоит отметить высокую травматичность. Пересаживаемую костную ткань нужно где-то взять, а для этого нужен донорский участок. Конечно, мы стараемся делать всё через одну рану, но удаётся это далеко не всегда. Кроме того, кости в донорской зоне может просто не хватать для пересадки, вплоть до полной невозможности. И тогда на помощь нам приходят биоматериалы.

Способ третий – использовать биоматериалы. Проще говоря, тот участок альвеолярного гребня, который нужно восстановить, заполняется “искусственной” костной тканью, служащей, своего рода, каркасом для роста собственной костной ткани – и всё на этом. Чаще всего, такие методы называются направленной костной регенерацией (НКР), хотя возможны другие названия: GBR (Guided Bone Reeneration), sausige (“сосиска”)-техника и т. д., не говоря уже о названиях по авторам. Суть не меняется – с помощью специальных биоматериалов создаётся каркас, который постепенно заполняет костная ткань.

Наиболее понятным и распространенным примером такой методики является операция синуслифтинга. Впрочем, об этом много написано. Например, здесь>>, здесь>> и тут.

Плюс метода – в относительно низкой травматичности, простоте и универсальности, поскольку для его реализации не требуется донорский участок, объем биоматериала может быть любым, а конфигурация каркаса – вообще произвольной. Кроме того, направленная костная регенерация не требует каких-то специальных инструментов или хирургических навыков, что делает её доступной даже для небольших клиник и хирургов с невысокой квалификацией.

Минусы – высокая стоимость за счёт необходимости использования биоматериалов, специальных систем их фиксации и т. д. Кроме того, если мы хотим “нарастить” костную ткань выше определенного предела (т. н. “предела роста), нам, всё же, потребуется использовать собственную костную ткань (стружку) в качестве источника клеток и факторов роста. В целом же, я глубоко убежден, что надежность направленной костной регенерации, при условии правильного её проведения, ничуть не отличается от надежности других методик.

В нашем стоматологическом центре CLINIC IN применяют большинство известных и проверенных методик наращивания костной ткани. Мы делаем это как с одномоментной установкой имплантатов, так и отдельным этапом – всё зависит от конкретного клинического случая и задачи, которую перед нами ставит пациент.

Между тем, существуют ситуации, когда даже в условиях видимого дефицита тканей можно обойтись без наращивания кости. А бывает и такое, что остеопластика, если не невозможна, то точно не желательна.

Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани.

В общем, здесь всё просто. Не хватает объёма, добавь объем любым способом – и всё будет хорошо. Но это только на первый взгляд.

В погоне за эффектностью, некоторые доктора делают сложнейшие (и, следовательно, малопредсказуемые с точки зрения результата) вмешательства, совершенно забывая о рисках и возможных осложнениях. И, наверное, я не буду оригинален, если скажу, что лучшая операция та, которой удалось избежать. Ведь чем сложнее операция, тем больше лайков в Инстаграме, тем больше рисков и опасностей она в себе несёт.

Другими словами, если остеопластику можно не делать, либо максимально упростить – то лучше её не делать, либо упрощать.

Объем участка челюсти в области имплантата складывается из двух составляющих: объема, собственно, костной ткани и толщины (биотипа) слизистой оболочки.

В общих чертах, это можно выразить формулой:

Что это значит?

А это значит, дорогие мои друзья, что иногда небольшую потерю линейных размеров тканей в области имплантата можно компенсировать за счёт пластики слизистой оболочки. И избежать наращивания кости. Безусловно, тут много “НО!”, можно спорить, что проще – нарастить десну или кость, –  но да, действительно, иногда грамотные действия с десной до или на этапе формирования позволяют избежать операции остеопластики.

Как-то так:

Обсудим это как-нибудь в другой раз.

Касательно же противопоказаний…

На первое место я бы поставил форму дефекта. Немного забегая вперед (а это будет темой следующей статьи), выбор метода наращивания костной ткани зависит, в основном, от двух параметров: биотипа кости и формы атрофического дефекта. Подробнее об этом я написал здесь>>. В общих чертах, некоторые случаи потери кости настолько сложные для наращивания, что сопоставляя стоимость, целесообразность и возможные риски, лучше отказаться от остеопластики в пользу какой-нибудь методики нетрадиционной сексуальной имплантации, типа “всё на четырёх”, ультракоротких или базальных имплантов. Да-да, вы не ослышались! Базальные имплантаты – вполне себе метод, если отобрать их у доктора Иде, если использовать его по показаниям.

Как, например, в этом случае. Правда, это Ankylos:

На втором месте – состояние здоровья пациента. Всегда следует помнить, что любая хирургическая операция – это способ заработать бабла всегда риск, и план лечения пациента должен составляться с учётом минимальных рисков для его здоровья. Так, пациентам с рядом хронических заболеваний (некоторые эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, патология соединительной ткани, связанный с этим постоянный приём некоторых препаратов и т. д.) нужно выбирать наиболее простой (пусть и компромиссный) план лечения. Наверное, именно в этих случаях будет оправдано применение тех же самых ультракоротких или супертонких имплантатов, отступление от имплантологического правила #2 в попытке снизить влияние хирургической операции на организм пациента.

Третье… ну и, третье место – это, конечно, желание. Желание пациента, а не врача. В имплантологической практике достаточно т. н. “пограничных случаев”, когда остеопластика, вроде как, показана, но без неё, теоретически, можно обойтись. Либо пойти другим путём – через пластику десны или используя ультракороткие имплантаты. На мой взгляд, пациенту всегда должна быть предложена альтернатива, её плюсы и минусы, а решение об отказе или проведении наращивания костной ткани должно приниматься совместно с пациентом.

Резюмирую, пожалуй.

Не всегда, далеко не всегда остеопластика является единственным и безальтернативным решением. Существует ряд случаев, когда имеет смысл выбрать более простой, пусть и компромиссный путь. Но решение о выборе плана лечения, с наращиванием кости или без, должно приниматься совместно с пациентом, после разъяснения ему всех плюсов и минусов.

Рассмотрим последний на сегодня вопрос:

Какое обследование и какая подготовка необходима перед операцией наращивания костной ткани?

В общих чертах, обследование и подготовка перед операцией наращивания костной ткани идентичны тем, что проходят пациенты перед имплантацией. Почитать про последнюю можно здесь и тут.

Если лень читать, то напомню, что помимо стандартных в таких случаях консультаций имплантолога и ортопеда, необходимы:

– компьютерная томография, поскольку это единственный способ объективно оценить биотип и измерить линейные параметры участка челюстной кости:

– в некоторых случаях может потребоваться снятие слепков, изготовление диагностических моделей зубов и восковых шаблонов. Для того, чтобы понять, в каких пределах делать остеопластику и насколько нужно увеличивать объем альвеолярного гребня.

– анализы, типа общих крови и мочи, биохимии и т. д. в обычных случаях делать не нужно. Ибо нет смысла. В необычных случаях в нашем стоматологическом центре принято направлять пациента не на анализы, а к врачу-специалисту соответствующего профиля. Далее, он вправе назначить необходимое на его взгляд обследование (в т. ч. анализы, ЭКГ и т. п.) и внести свои коррективы в план лечения.

– какое-то другое, более углубленное и специализированное обследование проводится по обстоятельствам, в исключительных случаях. Коих, как вы понимаете, в практике обычного стоматологического центра, пусть и очень крутого, бывает очень немного.

*  *  *

Я очень надеюсь, дорогие друзья, что вы убедились в том, что остеопластическая операция или, как её называют, наращивание костной ткани перед или во время имплантации не является чем-то необычным, сложным и страшным. На сегодняшний момент в большинстве стоматологических клиник она стала заурядной и ежедневной операцией, выполняемой различными методами, имеющими примерно одинаковую результативность. Но как проводится операция остеопластики и из каких этапов она состоит? Почему иногда всё идёт хорошо, а иногда ничего не получается? И почему вообще, разные доктора и разные клиники предлагают разные методы наращивания костной ткани, при этом убеждая, что “их метод самый лучший и вообще, они Д`Артаньяны”?

Об этом мы поговорим в следующих статьях.

А пока, почитайте вот это:

Хирургия полости рта в CLINIC IN – всё, что мы умеем делать, от удаления ретинированных зубов мудрости до сложных остеопластических операций.

Имплантация зубов в CLINIC IN – полный и полезный раздел для тех, кто собирается заняться имплантацией зубов

Стоимость хирургических операций, в том числе наращивания костной ткани в CLINIC IN

Стоимость операций установки имплантатов в CLINIC IN

Что нужно знать еще до консультации имплантолога?

Диагностика и обследование в CLINIC IN

Консультация имплантолога

Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем

Все статьи по наращиванию костной ткани, в основном для врачей, поэтому очень-очень подробно. Будьте осторожны и не смотрите это во время еды.

Все статьи по имплантации зубов, в основном для врачей, поэтому иногда очень заумные. Смотреть можно и нужно.

А еще, подписывайтесь на наш сайт, Instagram или страницу в Facebook, будьте в курсе всех наших новостей. Или просто приходите в гости!

С уважением, Станислав Васильев.