Уважаемые друзья, про наращивание костной ткани (или, по-научному, «остеопластику») написано довольно много статей на моём личном сайте. Например, здесь и тут. Но беда в том, что статьи на www.implant-in.com ориентированы, в основном, на докторов, поэтому далеко не каждый среднестатистический гражданин способен в них разобраться. Кроме того, я неоднократно получал отзывы о том, что для пациентов «нужно писать проще и, желательно, без расчлененки». В общем, я решил сделать цикл статей с общим названием: «Что нужно знать пациентам об о наращивании костной ткани?». И этот цикл будет опубликован здесь, на сайте нашего стоматологического центра CLINIC IN. Потому что это наша работа. Если же Вам этой информации будет мало, если душа просит хардкора, треша и угара — добро пожаловать на сайт для докторов — IMPLANT-IN.COM.
В сегодняшней статье я постараюсь раскрыть несколько важных вопросов:
- Что такое остеопластическая операция?
- Почему костной ткани бывает мало? Что такое атрофия кости и откуда она берётся?
- Какие методы наращивания костной ткани бывают? И чем отличаются друг от друга?
- Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани.
- Какое обследование и какая подготовка необходимы перед операцией наращивания костной ткани?
Напомню, что наш сайт предполагает возможности комментирования — поэтому, уважаемые друзья, вы можете задать свои вопросы прямо в комментариях под этой статьёй. Ну или в ЖЖ-сообществе нашего стоматологического центра.
Итак,
Что такое остеопластика?
Древнегреческий Капитанус Очевидносус подсказывает, нам, что термин «остеопластика» переводится с его родного языка как «остео-« — кость, и «-пластика» — лепить. Точный русский аналог слова «остеопластика» — «лепка кости». Иными словами, под этим термином подразумевается не только «наращивание костной ткани» (ибо сюда больше подходит термин «аугментация», дополнение), но и любое изменение формы и объёма кости.
Например,
— синуслифтинг — вид остеопластики. Субантральная аугментация, если быть точным. Почитать про него можно здесь, здесь и тут.
— направленная костная регенерация — тоже остеопластики. То самое «наращивание кости», о котором столько говорят. Про это много написано здесь>>
— резекция альвеолярного гребня, удаление экзостозов — это тоже остеопластика, но уже никакое не «наращивание», а наоборот, запланированное уменьшение объема кости.
ну и, так далее…
Применительно к имплантологическому лечению, здесь и далее мы будем рассматривать именно аугментацию, т. е. «наращивание костной ткани» в условиях ее дефицита.
Почему костной ткани бывает мало? Что такое атрофия кости и откуда она берётся?
После удаления зуба с костной тканью и десной, окружающими лунку, происходит ряд изменений. Степень их выраженности зависит от многих факторов: длительности существования воспалительного процесса, биотипа кости и слизистой оболочки, травматичности операции удаления, наличия послеоперационных осложнений в виде альвеолита, особенностей обмена веществ и т. д., но одно можно сказать совершенно точно — объем кости и качество слизистой оболочки после удаления зуба никогда не остаются прежними. Как правило, они уменьшаются — этот процесс называется атрофией.
Среди докторов и учёных до сих пор нет однозначного мнения, что влияет на уровень атрофических изменений в костной ткани. Даже у одного человека в разных участках зубного ряда на одном и том же сроке мы можем наблюдать совершенно разную степень атрофии кости.
Исходя из своего личного опыта, я склонен полагать, что, во многом, скорость и степень развития атрофии, при прочих равных условиях, зависят от биотипа костной ткани и длительности отсутствия зубов. Причём, зависимость от времени отнюдь не линейная:
Иначе говоря, наибольшая атрофия альвеолярного отростка развивается в первые полтора-два месяца после удаления зуба. В дальнейшем, скорость атрофии замедляется. Ну и, если сравнить участок беззубой челюсти через 12 и 24 месяца после удаления, то разница будет очень-очень незначительная. Практически, незаметная.
Однако, мы можем влиять на степень атрофии кости как в сторону её усиления, так и уменьшения.
В частности, для профилактики атрофии костной ткани после удаления зуба существуют методики консервации (аугментации) лунок. Подробнее об этом написано здесь>>. Обращаться с ними нужно крайне осторожно и использовать только по показаниям. Нередко, в погоне за баблом (а штука это недешевая), доктора начинают консервировать всё подряд, в т. ч. лунки удалённых зубов мудрости, тем самым сильно осложняют их заживление.
Усилить атрофию костной ткани, причём на любом сроке, может использование съемных протезов, опирающихся на альвеолярный гребень — перманентное давление и вызванное им воспаление приводят к ускорению резорбции кости. Поэтому для эстетического замещения даже одного зуба не рекомендуется использовать т. н. «бабочки» или «жучки» — после них почти в ста процентах случаев приходится восстанавливать костную ткань и слизистую оболочку.
Исходы из вышесказанного, можно сделать несколько важных выводов.
Во-первых, после удаления зуба не стоит ждать полгода прежде, чем приступить к отсроченной имплантации. Достаточно 1-2 месяцев. Бесполезно надеяться, что костной ткани станет больше, если подождать подольше.
Во-вторых, мнение о том, что «чем больше ходишь без зубов, тем больше атрофия кости» также не совсем верное. Ибо наибольшая атрофия происходит как раз в первые 1-2 месяца после удаления.
В-третьих, можно прогнозировать уровень атрофии путём изучения состояния костной ткани по данным компьютерной томографии. Чем «плотнее» костная ткань в области удаляемого зуба, тем больший уровень её потери мы можем ожидать. С синуслифтингом еще проще — изучив КЛКТ до удаления зуба можно сразу сказать, потребуется ли при имплантации синуслифтинг.
В-четвертых, мы можем влиять на уровень атрофии: уменьшить её с помощью методик аугментации (консервации лунок) с помощью биоматериалов. Уменьшить, но, к сожалению, не предотвратить. Или наоборот, изготовив пациенту временные съемные протезы на область удаляемых зубов, мы, скорее всего, усилим потерю костной ткани.
Какие методы наращивания костной ткани бывают? И чем отличаются друг от друга?
Существует огромное количество методов остеопластических операций. Буквально, каждый год какой-нибудь доктор слегка модифицирует уже существующую операцию, называет своим именем и презентует как «концептуальной новый, не имеющий аналогов, стопроцентно надёжный метод наращивания костной ткани». Впрочем, разговор о надёжности тех или иных остеопластик у нас еще впереди.
В общих чертах, все существующие методы остеопластики можно разделить на две большие группы: модификации и трансплантации. Это деление очень условное, поскольку нередко модификации (то же самое «расщепление альвеолярного гребня) могут потребовать использования биоматериалов и, следовательно, содержат в себе трансплантацию как один из этапов.
Оставлю весьма сложную классификацию докторам и студентам, попробую быть проще.
Итак, не хватает костной ткани. Где её взять?
Способ первый — использовать то, что есть. Иначе говоря, попытаться «растянуть» кость так, чтобы появилась возможность поставить правильный имплантат в правильное положение. Типичный пример таких методик — т. н. «расщепление» или, по-научному, различные варианты остеотомии:
Методика хороша относительно низкой травматичностью (не требуется донорский участок), сравнительно невысокой стоимостью (иногда не требуются биоматериалы) и достаточно высокой надежностью.
Но плюсов без минусов не бывает. И, если мы говорим об остеотомии, то их реализуемость и результативность ограничены объёмами костной ткани в области предполагаемой операции (ниже определенного предела использовать эту методику нельзя) и биотипом кости — с более «плотной» костной тканью сложнее работать, результат может оказаться хуже. Не говоря уже о том, что в плане мануала это весьма сложные операции, к тому же требующие специального оборудования, которое есть отнюдь не в каждой клинике.
Способ второй — сделать пересадку собственной кости. Либо в виде крупного костного фрагмента, либо в виде стружки, либо в виде чего-то еще. Это методики так называемой «аутотрансплантации»:
Плюсами аутотрансплантации являются невысокая стоимость, относительная простота и широкий спектр применения при весьма высокой надёжности. Более, я считаю этот метод наращивания кости самым-самым результативным и универсальным, поскольку он одинаково хорошо работает как в области одного зуба, так и в области достаточно большого участка челюсти. При этом, «наращивать» костную ткань можно как в ширину, так и в высоту.
Из минусов, прежде всего, стоит отметить высокую травматичность. Пересаживаемую костную ткань нужно где-то взять, а для этого нужен донорский участок. Конечно, мы стараемся делать всё через одну рану, но удаётся это далеко не всегда. Кроме того, кости в донорской зоне может просто не хватать для пересадки, вплоть до полной невозможности. И тогда на помощь нам приходят биоматериалы.
Способ третий — использовать биоматериалы. Проще говоря, тот участок альвеолярного гребня, который нужно восстановить, заполняется «искусственной» костной тканью, служащей, своего рода, каркасом для роста собственной костной ткани — и всё на этом. Чаще всего, такие методы называются направленной костной регенерацией (НКР), хотя возможны другие названия: GBR (Guided Bone Reeneration), sausige («сосиска»)-техника и т. д., не говоря уже о названиях по авторам. Суть не меняется — с помощью специальных биоматериалов создаётся каркас, который постепенно заполняет костная ткань.
Наиболее понятным и распространенным примером такой методики является операция синуслифтинга. Впрочем, об этом много написано. Например, здесь>>, здесь>> и тут.
Плюс метода — в относительно низкой травматичности, простоте и универсальности, поскольку для его реализации не требуется донорский участок, объем биоматериала может быть любым, а конфигурация каркаса — вообще произвольной. Кроме того, направленная костная регенерация не требует каких-то специальных инструментов или хирургических навыков, что делает её доступной даже для небольших клиник и хирургов с невысокой квалификацией.
Минусы — высокая стоимость за счёт необходимости использования биоматериалов, специальных систем их фиксации и т. д. Кроме того, если мы хотим «нарастить» костную ткань выше определенного предела (т. н. «предела роста), нам, всё же, потребуется использовать собственную костную ткань (стружку) в качестве источника клеток и факторов роста. В целом же, я глубоко убежден, что надежность направленной костной регенерации, при условии правильного её проведения, ничуть не отличается от надежности других методик.
В нашем стоматологическом центре CLINIC IN применяют большинство известных и проверенных методик наращивания костной ткани. Мы делаем это как с одномоментной установкой имплантатов, так и отдельным этапом — всё зависит от конкретного клинического случая и задачи, которую перед нами ставит пациент.
Между тем, существуют ситуации, когда даже в условиях видимого дефицита тканей можно обойтись без наращивания кости. А бывает и такое, что остеопластика, если не невозможна, то точно не желательна.
Показания и противопоказания к операции наращивания костной ткани.
В общем, здесь всё просто. Не хватает объёма, добавь объем любым способом — и всё будет хорошо. Но это только на первый взгляд.
В погоне за эффектностью, некоторые доктора делают сложнейшие (и, следовательно, малопредсказуемые с точки зрения результата) вмешательства, совершенно забывая о рисках и возможных осложнениях. И, наверное, я не буду оригинален, если скажу, что лучшая операция та, которой удалось избежать. Ведь чем сложнее операция, тем больше лайков в Инстаграме, тем больше рисков и опасностей она в себе несёт.
Другими словами, если остеопластику можно не делать, либо максимально упростить — то лучше её не делать, либо упрощать.
Объем участка челюсти в области имплантата складывается из двух составляющих: объема, собственно, костной ткани и толщины (биотипа) слизистой оболочки.
В общих чертах, это можно выразить формулой:
Что это значит?
А это значит, дорогие мои друзья, что иногда небольшую потерю линейных размеров тканей в области имплантата можно компенсировать за счёт пластики слизистой оболочки. И избежать наращивания кости. Безусловно, тут много «НО!», можно спорить, что проще — нарастить десну или кость, — но да, действительно, иногда грамотные действия с десной до или на этапе формирования позволяют избежать операции остеопластики.
Как-то так:
Обсудим это как-нибудь в другой раз.
Касательно же противопоказаний…
На первое место я бы поставил форму дефекта. Немного забегая вперед (а это будет темой следующей статьи), выбор метода наращивания костной ткани зависит, в основном, от двух параметров: биотипа кости и формы атрофического дефекта. Подробнее об этом я написал здесь>>. В общих чертах, некоторые случаи потери кости настолько сложные для наращивания, что сопоставляя стоимость, целесообразность и возможные риски, лучше отказаться от остеопластики в пользу какой-нибудь методики нетрадиционной сексуальной имплантации, типа «всё на четырёх», ультракоротких или базальных имплантов. Да-да, вы не ослышались! Базальные имплантаты — вполне себе метод, если отобрать их у доктора Иде, если использовать его по показаниям.
Как, например, в этом случае. Правда, это Ankylos:
На втором месте — состояние здоровья пациента. Всегда следует помнить, что любая хирургическая операция — это способ заработать бабла всегда риск, и план лечения пациента должен составляться с учётом минимальных рисков для его здоровья. Так, пациентам с рядом хронических заболеваний (некоторые эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, патология соединительной ткани, связанный с этим постоянный приём некоторых препаратов и т. д.) нужно выбирать наиболее простой (пусть и компромиссный) план лечения. Наверное, именно в этих случаях будет оправдано применение тех же самых ультракоротких или супертонких имплантатов, отступление от имплантологического правила #2 в попытке снизить влияние хирургической операции на организм пациента.
Третье… ну и, третье место — это, конечно, желание. Желание пациента, а не врача. В имплантологической практике достаточно т. н. «пограничных случаев», когда остеопластика, вроде как, показана, но без неё, теоретически, можно обойтись. Либо пойти другим путём — через пластику десны или используя ультракороткие имплантаты. На мой взгляд, пациенту всегда должна быть предложена альтернатива, её плюсы и минусы, а решение об отказе или проведении наращивания костной ткани должно приниматься совместно с пациентом.
Резюмирую, пожалуй.
Не всегда, далеко не всегда остеопластика является единственным и безальтернативным решением. Существует ряд случаев, когда имеет смысл выбрать более простой, пусть и компромиссный путь. Но решение о выборе плана лечения, с наращиванием кости или без, должно приниматься совместно с пациентом, после разъяснения ему всех плюсов и минусов.
Рассмотрим последний на сегодня вопрос:
Какое обследование и какая подготовка необходима перед операцией наращивания костной ткани?
В общих чертах, обследование и подготовка перед операцией наращивания костной ткани идентичны тем, что проходят пациенты перед имплантацией. Почитать про последнюю можно здесь и тут.
Если лень читать, то напомню, что помимо стандартных в таких случаях консультаций имплантолога и ортопеда, необходимы:
— компьютерная томография, поскольку это единственный способ объективно оценить биотип и измерить линейные параметры участка челюстной кости:
— в некоторых случаях может потребоваться снятие слепков, изготовление диагностических моделей зубов и восковых шаблонов. Для того, чтобы понять, в каких пределах делать остеопластику и насколько нужно увеличивать объем альвеолярного гребня.
— анализы, типа общих крови и мочи, биохимии и т. д. в обычных случаях делать не нужно. Ибо нет смысла. В необычных случаях в нашем стоматологическом центре принято направлять пациента не на анализы, а к врачу-специалисту соответствующего профиля. Далее, он вправе назначить необходимое на его взгляд обследование (в т. ч. анализы, ЭКГ и т. п.) и внести свои коррективы в план лечения.
— какое-то другое, более углубленное и специализированное обследование проводится по обстоятельствам, в исключительных случаях. Коих, как вы понимаете, в практике обычного стоматологического центра, пусть и очень крутого, бывает очень немного.
* * *
Я очень надеюсь, дорогие друзья, что вы убедились в том, что остеопластическая операция или, как её называют, наращивание костной ткани перед или во время имплантации не является чем-то необычным, сложным и страшным. На сегодняшний момент в большинстве стоматологических клиник она стала заурядной и ежедневной операцией, выполняемой различными методами, имеющими примерно одинаковую результативность. Но как проводится операция остеопластики и из каких этапов она состоит? Почему иногда всё идёт хорошо, а иногда ничего не получается? И почему вообще, разные доктора и разные клиники предлагают разные методы наращивания костной ткани, при этом убеждая, что «их метод самый лучший и вообще, они Д`Артаньяны»?
Об этом мы поговорим в следующих статьях.
А пока, почитайте вот это:
Хирургия полости рта в CLINIC IN — всё, что мы умеем делать, от удаления ретинированных зубов мудрости до сложных остеопластических операций.
Имплантация зубов в CLINIC IN — полный и полезный раздел для тех, кто собирается заняться имплантацией зубов
Стоимость хирургических операций, в том числе наращивания костной ткани в CLINIC IN
Стоимость операций установки имплантатов в CLINIC IN
Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
Диагностика и обследование в CLINIC IN
Консультация имплантолога
Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем
Все статьи по наращиванию костной ткани, в основном для врачей, поэтому очень-очень подробно. Будьте осторожны и не смотрите это во время еды.
Все статьи по имплантации зубов, в основном для врачей, поэтому иногда очень заумные. Смотреть можно и нужно.
А еще, подписывайтесь на наш сайт, Instagram или страницу в Facebook, будьте в курсе всех наших новостей. Или просто приходите в гости!
С уважением, Станислав Васильев.
