Уважаемые друзья, поговорим о будущем. И, для начала, я покажу вам фотографию одного человека.
Это не имплантолог. Не хирург. Не стоматолог. Даже не врач. Он не написал ни одной книги по стоматологии, не провёл ни одного семинара, не постит красотульки в социальных сетях и не зависает на 100мате. Кроме того, я уверен, что более, чем 146% стоматологической молодёжи даже не знают, кто это такой, чем он знаменит, и почему я вдруг решил про него написать.
Не буду затягивать интригу. Это Артур Чарльз Кларк, английский писатель, один из основоположников жанра научной фантастики. Не только писатель, но и футуролог. Учёный. Изобретатель. Пророк. Впрочем, расширить свой кругозор вы можете с помощью Википедии, но если совсем уж лень переходить по ссылкам, то покажу вам вот что:
Это разработанная А.Кларком система глобальной связи, основанная на использовании спутников на геостационарной орбите и опубликованная в 1945 году (специально для стоматологической молодёжи напомню, что первый искусственный спутник земли полетел в 1957 году). Ну чем не пророк, а?
Я не являюсь совсем уж большим поклонником научной фантастики. Сломав себе мозг на адамсовском «Путеводителе автостопщиков по галактике», еще раз убедился, что это совсем не мой жанр. Тем не менее, сэр Артур Чарльз Кларк мне очень интересен, он существенно повлиял не только на моё мировоззрение, в частности, но и на современную науку, в целом. И, наверное, сейчас стоит воспринимать его не столько как писателя, сколько как учёного и исследователя научной методологии.
В книге «Черты Будущего» (Profiles of the Future) опубликованной в 1962 году, он сформулировал т. н. Законы Имени Себя, установившими некоторые закономерности в научном познании.
1. Когда уважаемый, но пожилой учёный утверждает, что что-то возможно, то он почти наверняка прав. Когда он утверждает, что что-то невозможно, — он, весьма вероятно, ошибается.
2. Единственный способ обнаружения пределов возможного состоит в том, чтобы отважиться сделать шаг в невозможное.
3. Любая достаточно развитая технология неотличима от магии.
Рассмотрим их в контексте имплантологической практики.
Закон 1. Когда уважаемый, по пожилой учёный утверждает, что что-то возможно, то он почти наверняка прав. Когда он утверждает, что что-то невозможно — он, весьма вероятно, ошибается.
Случай 1.
В 2015 году, выступая на ежегодном семинаре Regeneration Board by Geistlich, в котором участвуют самые продвинутые юзеры биоматериалов, я показал одну из своих работ, проведенных за год до этой встречи. Началось всё вот с чего (здесь и далее щелкните мышью на картинку для увеличения):
Пациентке, немногим старше пятидесяти, несколько раз пытались провести остеопластику на верхней челюсти, но, к сожалению, неудачно. Помимо рубцов, ситуацию осложняет то, что все возможные донорские участки у пациентки выбраны, и получить вменяемый объём аутографта («своей кости») в виде стружки или блока, что было бы идеально, фактически, невозможно.
После разреза и скелетирования, ситуация становится совсем уж безрадостная (хотя и ожидаемая, мы же делали КЛКТ):
Что делать дальше?
По этому поводу есть очень полезная статья, которая называется «Теория ОСТЕОПЛАСТИКИ…». Собственно, в чём главный посыл статьи? В том, что мы не «наращиваем кость», мы лишь создаём условия для её регенерации. И всё. А для этого нам нужно:
— пространство
— время
— некоторый объём знаний о регенерации костной ткани
Последнее можно узнать из статей, посвященных остеопластике и имплантации на этом сайте.
Пространство мы воссоздаём с помощью титановой сетки (не самый удобный, но вполне себе действенный способ):
Так получается, своего рода, «коробочка» из статьи по «теории…».
Чтобы она не сложилась и не деформировалась, мы заполняем её графтом (Geistlich Bio-Oss) с небольшим количеством аутокостной стружки:
Последняя, постепенно резорбируясь, освобождает факторы роста, которые, в свою очередь, увеличивают т. н. «предел роста» костной ткани и задают регенерации правильное направление. Раньше я ошибочно полагал, что живые клетки в аутокостной стружке служат источником регенерации как таковой, сейчас же я понимаю, что был не прав.
Сама по себе титановая сетка — это всего лишь каркас. Поэтому дополнительно нам потребуется барьерная мембрана (Geistlich Bio-Gide). Фиксировать её не нужно, поскольку форма альвеолярного гребня строится титановой сеткой:
Собственно, всё на этом. Накладываем швы и ждём:
Теперь необходимо время. Учитывая, что это далеко не первая операция в этой области, мы должны помнить, что вся система питания и кровообращения в месте остеопластики нарушена, а регенерация костной ткани напрямую от этого зависит. Поэтому мы подождём больше обычного. Шесть месяцев вместо обычных четырёх.
Посмотрим, что получилось? А, в принципе, нормально всё получилось. Вот картинка через 6 месяцев:
Все остеодегенераторы знают, что самое веселое сейчас — это убрать сетку:
хотя, чисто теоретически, её можно не убирать. Достаточно просто вырезать тот участок, куда планируется установить имплантаты и проинформировать об этом пациента.
Теперь имплантация. XiVE, естественно:
…. и вот на этом этапе я показал данную работу своим коллегам в 2015 году. И, в общем, меня раскритиковали. Можно сказать, уделали вхлам.
В чём проблема?
Инициаторами уделывания были участники RegenerationBoard-2015 — один профессор, два очень известных и авторитетных доктора-имплантолога. Один из них даже подчеркнул свой стаж — 25 лет. 25 лет!!! Блин, в 1990 году я вообще хотел быть милиционером космонавтом, а он уже имплантологией занимался!
В общем, все они сошлись во мнении, что очень скоро всё развалится, имплантаты не интегрируются, а если интегрируются, то долго не прослужат. И что костная ткань будет уходить, и что вообще лучше пойти и застрелиться лучше бы стал я всё-таки космонавтом. Ну и, в таком духе.
Ну, как говорится, собака лает — караван идёт…. прошло около двух лет, пациентка протезировали в другой клинике….
Убыль костной ткани? Имплантаты не интегрировались? Или может протезирование развалилось? Нет, нет и нет….
Более того, в конце 2017 года (больше трех лет прошло с момента первой операции) мы продолжили лечение:
и даже здесь заметно, что с протезированием в боковых участках всё в порядке.
В общем, это наглядное подтверждение первого закона Артура Кларка. Напомню еще раз:
Когда уважаемый, но пожилой имплантолог утверждает, что что-то возможно, то он почти наверняка прав. Когда он утверждает, что что-то невозможно, — он, весьма вероятно, ошибается.
Да, действительно, мы часто слышим от более опытных и авторитетных коллег, что «это неправильно», а вот это «невозможно», да и вообще, времена сейчас не те, к имплантации и остеопластике пускают всех, кого не попадя. Даже несостоявшихся космонавтов. Но стоит ли принимать их утверждения за аксиому?
Ну, не знаю… Я был бы менее категоричным в этом вопросе.
Закон 2. Единственный способ обнаружения пределов возможного состоит в том, чтобы отважиться сделать шаг в невозможное.
Один из главных партнёров стоматологического центра CLINIC IN — это швейцарская компания Geistlich Pharma AG, ведущий производитель биоматериалов. Bio-Oss, Bio-Gide, Mucograft — всё это их рук дело.
Но со швейцарцами пипец, как трудно работать. Там, где русская душа просит творчества, и русский человек видит потенциал, каноничный швейцарец видит инструкцию по применению, малейшее отступление от которой смерти подобно. Из-за этого у меня со швейцарцами достаточно разногласий, хотя именно мне доверили представлять их продукцию в России в рамках RegenerationDay, семинара для имплантологов, который, кстати, состоится совсем скоро.
Относительно недавно Geistlich открыла новую страницу в регенеративной хирургии, представив материал для пластики мягких тканей Mucograft:
Например, он позволяет из этого:
сделать вот это с минимальными усилиями и травматичностью:
Другими словами, коллагеновая матрица Geistlich Mucograft позволяет увеличить зону прикрепленной кератинизированной десны в области имплантатов или естественных зубов без использования донорского участка и собственной слизистой оболочки, что существенно снижает травматичность и возможные риски осложнений, сопровождающих подобные хирургические вмешательства.
Только зона прикрепленной кератинизированной десны. Точка. Ничего больше.
Швейцарский производитель со свойственной ему педантичностью снабдил Мукографт инструкцией по применению, отступление от которой карается анафемой. Более того, было предложение продавать коллагеновые матрицы только докторам, прошедшим специальное обучение, дабы в дальнейшем не накосячили.
Но… как я уже писал выше, русский человек так не умеет. Только в нашей стране артроскопы могут использовать как кольпоскопы, и наоборот, ибо эндоскоп — он везде эндоскоп (с). Поэтому совершенно обычным выглядит желание имплантологов-хирургов, уже познакомившихся с коллагеновыми матрицами, расширить показания к их применению.
Швейцарцы сказали «Nein!». Эст ист нихт нах ден Ригелн! В общем, всё, что не по инструкции — это плохо, а вот по инструкции — это хорошо.
Но где предел возможностей использования коллагеновых матриц? Где показания и противопоказания?
И вот тут подворачивается случай.
Делали мы давеча синуслифтинг одновременно с остеопластикой. Верхняя челюсть слева:
И, в общем, в процессе формирования субантрального пространства случилась перфорация. Дырка в просвет верхнечелюстной пазухи.
Да, такое случается. Причём, регулярно — по данным разных авторов, каждый третий синуслифтинг сопровождается перфорацией, скрытой или явной. Я бы не назвал это осложнением, ибо вовремя замеченная и закрытая перфорация не несёт в себе никаких рисков для результата операции. Впрочем, я про это уже писал где-то здесь>>
Чем мы можем закрыть перфорацию? «Классический» способ предполагает использование барьерных мембран (например, Geistlich Bio-Gide). Но тут есть нюанс, и о нём знает каждый, кто хоть раз получал осложнения при расхождении швов после остеопластики методом НКР (направленной костной регенерации) с использованием барьерных мембран:
Почему так происходит? Потому что барьерная мембрана, несмотря на всю свою барьерность, пропускает микрофлору и допускает инфицирование лежащего под ней графта. Именно поэтому расхождение швов при остеопластике методом НКР — это почти всегда потеря результата.
Напомню, что синуслифтинг — это частный случай НКР. Если рассматривать классификацию, то это бескаркасная направленная костная регенерация со всеми вытекающими. Причём, бактериальная обсемененность (в количественном отношении) полости носа и придаточных пазух отнюдь не меньше, чем полости рта. Там, как говорится, существует своя жизнь:
Как ни печально, но эта жизнь представляет опасность для графта в субантральном пространстве и, следовательно, для результата синуслифтинга. И барьерная мембрана, как мы только что выяснили, от микрофлоры графт особо не спасает. Что бы там ни говорили, барьерные мембраны нельзя вести «в открытую», они должны быть изолированы от внешней среды. А просвет гайморовой пазухи — это та самая внешняя среда.
Что делать? Есть ли биоматериал, который можно вести «в открытую»? Который не боится внешней среды и не пропускает микробы? Да, он существует! Это коллагеновая матрица. В нашем случае — Mucograft. Точнее, его форм-фактор — Mucograft Seal:
Mucograft Seal:
— дешевле, чем барьерная мембрана Geistlich Bio-Gide
— проще адаптируется
— не пропускает микрофлору в субантральное пространство
Что логичнее использовать при перфорации слизистой оболочки гайморовой пазухи? На мой взгляд, именно коллагеновую матрицу. Это мы и делаем:
Далее, завершаем операцию как обычную остеопластику.
Через 4 месяца посмотрим на результат:
В общем, нормально всё. Несмотря на «эст ист нихт нах ден Ригелн».
Таким образом, можно утверждать, что возможности материала Geistlich Mucograft гораздо шире, чем прописано по инструкции. Мы сделали шаг в невозможное (с точки зрения Geistlich), тем самым, расширили границы возможного.
Всё как сэр Артур Чарльз Кларк завещал.
Однако ж, не всё так просто. Биоматериалы — не панацея, и косяков при работе с ними едва ли не больше, чем без них. Поэтому и обращаться с ними нужно осторожно и использовать строго по показаниям. Приходите на RegenerationDay, мы поговорим об этом.
Закон 3. Любая достаточно развитая технология неотличима от магии
Давным давно, года, эдак, четыре назад, пришла ко мне пациентка. Из-за длительного отсутствия зубов и особенностей строения костной ткани, в боковом участке нижней челюсти произошла такая атрофия, что в её родном городе ей рекомендовали забыть об имплантатах:
Тем не менее, через 5 месяцев зубы у неё появились:
Как так получилось? Магия? Нет, просто технология.
Мы провели обычную остеопластику пересадкой крупных костных фрагментов, пусть и в экстремальных условиях. Одновременно с установкой имплантатов Ankylos:
Фактически, из «ничего» у нас выросли зубы. Чем не волшебство, а?
Или другой вариант. Не было условий для нормальной имплантации и протезирования:
Потом бах! И эти условия появились:
По сути, «костная ткань выросла»! Чудо? Очень похоже на чудо. На деле, простое понимание регенеративных процессов в костной ткани и немного правильного мануала:
и у нас теперь есть условия для имплантологического лечения и вменяемого протезирования отсутствующих зубов.
Для людей, далеких от медицины, это действительно выглядит магией. Они склонны упрощать сложное и, наоборот, усложнять простое. Магия — это как раз упрощение действительности. Вспомните хотя бы Дэвида Коперфильда:
За каждым из его фокусов, занимающих нередко менее минуты, стоит большая и сложная работа, опыты, репетиции, расчёты, технологии, много ошибок и провалов. Но всего этого не видно, когда вы завороженно наблюдаете за его полётами или исчезновением самолёта.
Современная стоматологическая практика выглядит примерно также. Каждый раз, садясь за очередную статью, я очень жалею, что не могу показать вам больше и рассказать подробнее о нашей ежедневной и привычной работе. Не каждый из вас, дорогие друзья, способен адекватно воспринять те же «кровавые» картинки, разобраться в теории регенерации костной ткани и понять, за счёт каких механизмов интегрируются имплантаты. Не все с пониманием отнесутся к ошибкам и сложностям, которые неизбежно случаются в практике любого доктора — а о них тоже нужно говорить!
Большинству из нас интересно увидеть «до» и «после», но неинтересно (и даже неприятно) смотреть, что происходит между этими пунктами.
Между тем, эти сайт и блог предназначены именно для этого — показать вам работу доктора такой, какая она есть на самом деле. Я вновь приношу извинения, если какие-то фотографии или рассказы лишили вас аппетита или загнали в депрессию. Не всё в нашей жизни очень уж красиво и приятно на вид.
* * *
Чуть позже издания книги «Черты будущего», Артур Кларк сформулировал и озвучил еще один закон. Четвертый, гораздо менее известный, но от того не менее актуальный:
Закон 4. Для каждого эксперта существует аналогичный эксперт с противоположной точкой зрения.
Но об этом мы поговорим в следующий раз.
Спасибо за внимание!
С уважением, Станислав Васильев.
Что нужно обязательно почитать, планируя остеопластику и имплантацию в CLINIC IN?
Что нужно знать еще до консультации имплантолога?
Консультация имплантолога
Стоимость имплантологического лечения в CLINIC IN
Стоимость остеопластики и хирургического лечения в CLINIC IN
Теория остеопластики: блоки, стружка, биоматериалы и остеогенез
Имплантаты и биоматериалы, с которыми мы работаем
Методы и технологии имплантологического лечения
Рекомендации по установке имплантатов
Простой синуслифтинг
Непростой синуслифтинг
