Итак, мой дорогой друг, сегодняшней публикацией я хочу решить одну давно волнующую меня проблему и ответить на несколько важных вопросов. У нашей КЛИНИКИ ИН давно сложилась репутация «имплантационно-хирургической», причиной тому является моя, то бишь Шефа, стоматологическая специальность. Со всей страны к нам едут люди решать свои хирургические вопросы: будь то сложные остеопластические операции, мудреная пластика десны, удаление каких-нибудь невероятных зубов мудрости, удаление-имплантация зубов на фоне приема бисфосфонатов и т. д. Что уж говорить, мы действительно во многом преуспели — не зря же на хирургическую стоматологию в нашей клинике выделен целый блок и три врача-специалиста. Многие, очень многие знают нашу клинику по превосходной и высококлассной хирургии полости рта, в то время как другие стоматологические направления, на мой взгляд, совершенно незаслуженно находятся в её тени.
Собственно, поэтому один из наиболее частых вопросов, который мы, стоматологи-хирурги, слышим от пациентов, звучит следующим образом:
Скажите, нужно ли этот зуб удалить?
Во всех отношениях, это категорически неправильный вопрос. В нём неправильно всё — от формулировки до врача, которому его задают. Есть в нём что-то паническо-депрессивное — человек сам поставил себе диагноз, сам определил план лечения, практически смирился с утратой зуба и пришел к хирургу-стоматологу не столько с вопросом, сколько с готовым решением.
Нехорошо это. Развитие дентальной имплантации и современных методик протезирования привело к тому, что мы слишком уж легко расстаемся с зубами. Как будто установленные имплантаты и прикрученный к ним зубной протез — а все эти ваши «циркониевые коронки» не что иное, как зубные протезы, — есть «вечное решение» всех стоматологических проблем. Прости, мой друг, сейчас я скажу очень неприятную вещь — с удалением зубов проблемы только начинаются.
Поэтому сегодня я решил ответить всем и сразу. Во-первых, я хочу избавить тебя от легкомысленного отношения к удалению зубов. А во-вторых, если ты уже летишь в стоматологическую клинику с соответствующими жалобами и поводом, я подскажу, что и как ты должен сделать, чтобы не навредить себе.
Но прежде, обязательно подпишись на что-нибудь из наших соцсетей- канал в МАХ, группу в Телеграм, канал в Дзен, страницу в ВК или зеркало в ЖЖ. Там ты можешь не только общаться с Шефом и другими сотрудниками клиники, но и задавать свои вопросы, следить за новостями КЛИНИКИ ИН и первым узнавать о новых публикациях на нашем сайте.
Начну, как обычно, издалека. Приготовься, опять будет много букв.
Зуб: анатомия и функция.
Это элементарная тема, но без неё мы можем рассмотреть заболевания зубов и причины их удаления, не говоря уже об алгоритме принятии решений.
Внимание на картинку:
Зуб состоит из двух частей, коронковой и корневой.
Коронка (коронковая часть) покрыта эмалью, самой твердой тканью человеческого организма, является «рабочей поверхностью» зуба и определяет его функционал. Именно коронка зуба откусывает и перетирает пищу и формирует фонетику. Именно коронки зубов мы показываем при улыбке, они являются её главной эстетической составляющей. В массовом сознании здоровые зубы — это, прежде всего, целые гармоничные коронковые части зубов правильного цвета. Естественно, когда мы говорим о восстановлении и реставрации зубов, то почти всегда подразумеваем восстановление или реставрацию их коронковых частей.
Корень (корневая часть) зуба покрыт цементом и служит для передачи жевательной нагрузки в челюстную кость. Корней у зуба может быть один или несколько, в последнем случае они формируют т. н. «корневую систему». Вектор и величина жевательной нагрузки определяют конфигурацию корневой системы зуба — так, резцы и клыки, которыми мы кусаемся (вектор нагрузки по оси зуба) имеют, в основном, длинные одиночные корни, в то время как корневая система перетирающих пищу моляров (разнонаправленный вектор нагрузки поперек оси зуба) обычно состоит из нескольких разнонаправленных корней.
Внутри каждого корня зуба есть один или несколько корневых каналов, с помощью которых происходит кровоснабжение и питание тканей зуба. Каждый канал начинается апикальным отверстием, через которое в зуб заходят сосуды и нервы. В совокупности с собственными тканями зубной камеры они формируют пульпу зуба. Народное название «нерв» пульпа получила неспроста — она очень чувствительная, находится в тесном замкнутом пространстве, пульпарной камере, а потому любое раздражение или воспаление пульпы причиняет острую нестерпимую боль. К тому же, жизнеспособность у пульпы крайне низкая, малейшее стрессовое воздействие (инфекция, травма, температура и т. д.) приводит к её гибели, что создает предпосылки для распространения воспалительного процесса за пределы зуба, в прикорневые ткани.
Вопреки распространенному представлению, корень зуба не контактирует к костью челюсти — он подвешен в лунке посредством периодонтальной связки, состоящей из плотно упакованных коллагеновых волокон. Она обеспечивает микроскопическую подвижность зубов и смягчает ударную нагрузку, играя роль амортизатора. Помимо этого, периодонтальная связка имеет рецепторы, которые регулируют работу жевательных мышц — благодаря им мы понимаем, с какой силой кусаемся, как смыкаются зубы и смыкаются ли они вообще.
Давление порядка 600 кг на кв см., передаваемое на жевательную поверхность зубов не приводит к их вывиху или перелому именно благодаря ограничивающему воздействию периодонтальных рецепторов. Чем больше прописанная функционалом нагрузка на зуб — тем больше его корень, тем больше площадь поверхности корня, через которую эта нагрузка передается на зуб (см. картинку выше).
Кстати, это правило справедливо и для дентальных имплантатов: размер и положение имплантата должны соответствовать размеру и положению замещаемого им зуба. Оно называется имплантологическое правило №2.
Окружающие зуб ткани, а именно — периодонтальная связка, десна и костная стенка альвеолы, образуют периодонт (с греч. περί — «около»).
В полости рта зубы, а точнее — их коронковые части, — формируют верхний и нижний зубные ряды, каждый обычно состоит из четырнадцати или шестнадцати зубов разной формы (групповой принадлежности). При этом функциональными являются только те зубы, которые контактируют с зубом противоположного зубного ряда, т. е. имеют антагониста. Контакты между зубами во многом определяют работу всей зубочелюстной системы, их изучением занимается псевдонаука гнатология им уделяют много внимания стоматологи всех специальностей.
Зуб развивается из зубного фолликула. Сначала формируется коронковая часть, затем, за счет роста корня, она прорезается — и в полости рта появляется новый зуб. Он «растет» до встречи с препятствием, коими могут быть зуб-антагонист или контактные поверхности соседних зубов. Если препятствие встречается преждевременно, либо не встречается вовсе, то такой зуб прорезается криво и называется «аномально расположенным» или, по-старому, «дистопированным».
Если к моменту прорезывания в зубном ряду не остается места (например, из-за аномалии развития зубов или челюстей), то зуб задерживается в челюстной кости до полного формирования, после чего мы называем его «ретенированным».
Зубы, верхняя и нижняя челюсти, височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы идеально настроенную зубочелюстную систему, нормальная работа которой, не говоря уже об эстетической составляющей, зависит от целостности и состояния зубных рядов. Утрата функциональных зубов вследствие разрушения, удаления, аномалии положения или ретенции, до определенного момента компенсируется организмом за счет перераспределения жевательной нагрузки, которая, кстати, приводит к перемещению зубов и деформации прикуса.
Однако, если утрата функциональных зубов длительная или значительная, то наступает декомпенсация со всеми вытекающими. Истории про «разучился улыбаться» или «не могу нормально жевать» — самые безобидные из тех, с которыми мы имеем дело.
Суть стоматологии как науки, цель нашей команды, миссия каждого вменяемого стоматолога — это сохранить/восстановить/поддерживать целостность зубных рядов, а вместе с ними — нормальную работы зубочелюстной системы, без чего невозможно обеспечить нормальное качество жизни.
Из этих целей мы будем исходить далее. К этому будем стремиться.
Основные причины удаления зубов
Из вышенаписанного очевидно, что почти все показания к удалению зубов можно свести к одной формуле:
— отсутствие или утрата зубом функциональности без возможности её восстановления.
Оговорка «почти» связана с наличием крайне небольшого количества случаев, когда функциональные зубы (чаще всего зубы мудрости и премоляры) удаляются по ортодонтическим показаниям, т. е. в целях дальнейшего исправления прикуса. Причем, от восьмерок избавляются чуть менее, чем всегда, в то время как удаление премоляров по ортодонтии стало крайне редким явлением.
Так вот, если задуматься, то причин, по которым зуб не имеет функциональности или теряет её, и она не может быть восстановлена, не так много:
Рассмотрим их подробнее.
Ретенция зуба
Напомню, что ретенированным называется непрорезавшийся полностью сформированный зуб. Ретенция нередко сочетается с аномалией положения, это объясняется общими для них причинами — аномалиями развития зубов и челюстей, патологией прикуса.
Чуть выше в статье я указал на то, что рост и прорезывание зуба происходит за счет формирования корневой системы. Когда она сформировалась, самостоятельное «прорезывание» зуба практически прекращается, далее он может перемещаться только под действием внешних сил.
Кстати, на этом свойстве построены все ортодонтические методы исправления прикуса. А еще из-за этого происходит деформация прикуса после удаления одного или нескольких зубов.
Без приложения внешних сил (например, ортодонтической тяги), шансы на то, что полностью сформированный ретенированный зуб прорежется, займет нужное место в зубном ряду и станет функциональным, равны чуть более, чем нулю. Сам же ретенированный зуб, который, «вроде как, не беспокоит и не болит» является потенциальной проблемой — он (точнее, его фолликулярная оболочка) может стать причиной роста новообразований и кист, вплоть до очень больших. Он может разрушать корни соседних зубов, нарушать развитие зубочелюстного аппарата, приводить к патологии прикуса, мышечно-суставным дисфункциям и целому ряду других стоматологических проблем. Именно поэтому стоматологи рекомендуют удалять зубы мудрости чуть менее, чем всегда — у большинства людей эти зубы не становятся функциональными даже в случае их прорезывания, а проблем, связанных с ретенированными восьмерками не много, а очень много.
Впрочем, на нашем сайте есть много информации о зубах мудрости, при желании можно найти и почитать. Вот, например, статья о том, когда не нужно удалять восьмерки.
Но ретенированным может любой зуб, не только зуб мудрости. Встречаются ретенированные клыки, резцы, премоляры.
Во всех случаях причины ретенции одни и те же — аномалия развития зубочелюстной системы, нарушения роста челюстей, сроков смены зубов и т. д.
Аномалия положения зуба
В народе это называется «криво растущий зуб», а в старых учебниках — «дистопией». Но если серьезно, то аномально расположенным называют зуб, находящийся вне зубного ряда, не имеющий антагониста и, вследствие этого, не являющийся функциональным. Аномалия положения может иметь те же причины, что и ретенция — когда рост челюстных костей не соответствует срокам и скорости прорезывания зубов, в результате чего последним просто не хватает места:
Чаще она развивается вследствие утраты одного или нескольких зубов:
В последнем случае зуб может наклоняться (но не перемещаться) в сторону отсутствующего соседнего зуба, либо выдвигаться в направлении отсутствующего зуба-антагониста (т. н. «зубоальвеолярное удлинение»). В особо запущенных случаях всё это приводит к развитию мышечно-суставной дисфункции, заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава, пародонтиту и т. д. А еще такая деформация прикуса существенно осложняет зубное протезирование.
Кстати, именно деформация зубных рядов является главной проблемой, осложняющей дальнейшую имплантацию и протезирование. У нас, имплантологов, принято поторапливать пациентов, пугая их "рассасыванием костной ткани" в месте отсутствующего зуба, но на самом деле наибольшие сложности создают наклонившиеся и выдвинутые в сторону дефекта зубного ряда зубы и связанная с этим патология прикуса.
Разрушение коронковой части зуба
Пожалуй, это наиболее частая и, на первый взгляд, очевидная причина обращения к стоматологу-хирургу за удалением зуба. Происходит это потому, что, помимо функционала, теряется эстетика зубных рядов. В случае с нелечеными (недепульпированными) ранее зубами разрушение коронковой части нередко сопровождается очень сильной болью. Если разрушается коронка зуба в зоне улыбки, то возникают проблемы с социализацией, появляются трудности в общении, человек перестает улыбаться — и в таких ситуациях люди нередко стремятся поскорее заменить зуб на зубной протез на имплантате. Тем более, что интернеты полны рекламы «зуб-за-один-день — поставил-и-забыл». Если в случаях с аномально расположенными зубами пациенты вообще не понимают, зачем их удалять — они же целые! — то ситуация, когда от зуба отвалилось пол-коронки, сомнений обычно не вызывает.
Чаще всего коронковая часть зуба разрушается из-за кариеса и его осложнений. Реже происходят травматические переломы зуба, чаще всего во время попытки откусить и пожевать что-то очень твердое. Последнее регулярно случается с депульпированными зубами и после обширной прямой реставрации, когда значительная часть коронковой части восстанавливается с помощью пломбировочного материала, на штифте или без.
Именно поэтому стоматологи после лечения каналов всегда рекомендуют закрыть зуб коронкой или вкладкой — это спасет его от перелома, и он дольше прослужит.
Иногда разрушение коронки зуба может быть совершенно незаметным — например, являться следствием т. н. «контактного кариеса». Обычно его замечают, когда появляется острая боль, воспаление десны или отлетает стенка зуба, т. е. клиническая ситуация категорически ухудшается. Дополнительная проблема — это распространение кариеса под десну, на корень зуба. В этом случае, шансы на сохранение зуба резко падают.
Нарушение целостности корневой системы
Проще говоря, это такие повреждения корня зуба, при которых он более не может выполнять свою функцию. Они имеют следующие причины:
К моему большому сожалению, наиболее частой причиной фатальных (т. е. приводящих к утрате зуба) повреждений корневой системы зубов является рукожопая эндодонтия: перфорации дна пульпарной камеры, стенок корневых каналов и т. д.
Кстати, нормальное эндодонтическое лечение зубов - это сложный и кропотливый процесс, требующий специального оборудования (например, микроскопа) и высокой квалификации стоматолога-терапевта. Сегодня это один из самых дорогостоящих видов стоматологического лечения, но возможности современной эндодонтии колоссальны и не идут ни в какое сравнение с тем, что было раньше.
Немного реже встречаются переломы и трещины корня зуба — в основном, у депульпированных ранее зубов:
Наконец, крайне редко мы имеем дело с резорбцией корня различного генеза. К ней может привести находящийся рядом ретенированный зуб, а точнее, его фолликулярная оболочка, или, например, очень быстрое ортодонтическое перемещение зуба:
Отдельная тема — это последствия рукожопого внутриканального отбеливания зубов. В период массового увлечения этой методикой, мне регулярно приходилось удалять такие зубы:
Разрушение периодонта
Это заболевания пародонта тяжелой степени тяжести. То, что мы, стоматологи, называем «пародонтитом», а люди постарше — «пародонтозом».
Кстати, разницы между пародонтитом и пародонтозом нет, но современное правильное название заболевания - пародонтит. Еще правильнее - маргинальный периодонтит, что означает воспаление краевого периодонта.
Это картинка из моей книжки по немедленной имплантации, где много написано про удаление зубов.
Пародонтит — это обычно первично-хроническое (т. е. развивающееся без острой фазы) мультифакторное заболевание. Дискуссии о причинах пародонтита ведутся очень давно, и сегодня мы склоняемся к двум основным:
Плохая гигиена полости рта и патология прикуса. Все остальные причины, по всей вероятности, носят фоновый характер и вторичны по отношению к основным.
Маргинальный периодонтит может быть локальным, в пределах одного или нескольких зубов, либо генерализованным, когда воспаляется десна в области всех зубов сразу. Длительное воспаление сначала приводит к дистрофическим, а затем и атрофическим изменениям в периодонте: происходит резорбция костной ткани, формируются сначала десневые, а затем костные карманы, нарастает подвижность зубов они теряют свою функциональность, не говоря уже об эстетике. Запущенный генерализованный пародонтит — это значительный риск утраты всех зубов за один раз, плюс серьезные ограничения и сложности для последующих имплантации и протезирования.
Впрочем, про пародонтит я тоже неоднократно писал. Но эта тема обширная и многогранная тема, что о ней можно писать всю жизнь. Пожалуй, я займусь этим на пенсии, а пока перейдем к главному вопросу сегодняшней статьи
— кто же принимает решение об удалении зуба, который тебя беспокоит?
Или не беспокоит.
Спойлер: это не стоматолог-хирург.
Кто и как принимает решение об удалении зуба?
Итак, стоматология как медицинская наука и стоматологи как врачи в своих действиях исходят из стремления восстановить или сохранить функциональность зубных рядов, в целом, или отдельных зубов, в частности. В этом они руководствуются своим опытом, знаниями, квалификацией. В немалой степени их возможности определяются имеющейся материально-технической базой и имеющимися технологиями. Но я подчеркну, ибо это очень важно —
мы, стоматологи, обязаны исходить и исходим из стремления сохранить зубы, насколько это позволяет наша компетенция.
Только тогда, когда компетенция исчерпана, либо проблема находится за её рамками — мы передаем пациента другому доктору, которым вполне может оказаться стоматолог-хирург. Но вопрос восстановления всегда первичен, всегда в приоритете.
Например, вот зуб с сильно разрушенной коронковой частью, ранее он был под большой пломбой:
Он не болит, поскольку ранее его полечили т. н. «резорцин-формалиновым методом». Пациенту этот зуб причиняет дискомфорт и снижает качество жизни, поэтому он закономерно обратился к стоматологу со словами: «Сделайте с ними что-нибудь!».
После оформления необходимых документов, осмотра и специальной диагностики, мы должны что-то сделать, чтобы помочь человеку.
Стоматолог-ортопед занимается протезированием и реставрацией зубов. Он изучает разрушенную коронковую часть зуба и задает первый и самый важный вопрос: «Смогу ли я восстановить этот зуб вкладкой или коронкой?». И следом второй, не менее важный: «Как я могу это сделать и что для этого понадобится?».
Ежу понятно, что ответы на эти очень важные вопросы определяются не только опытом, набором компетенций, квалификацией и необходимой материально технической базой, но и внутренней мотивацией врача. С последней, к сожалению, бывает всякое...
Если ответы положительные, то стоматолог-ортопед направляет пациента на подготовку к реставрации: на профессиональную гигиену полости рта и, как правило, на эндодонтическое лечение. Назначение профгигиены, в целом, понятно -создание условий для безопасного стоматологического лечения, обучение уходу за полостью рта и профилактика пофигизма в отношении здоровья зубов. В этом нет никаких вопросов. А вот у стоматолога-терапевта, к которому направили пациента, вопросы есть. И звучат они с тем же акцентом, то и у стоматолога-ортопеда: «Можно ли перелечить корневые каналы разрушенного зуба, безопасно ли это, есть ли у меня для этого нужные опыт и возможности?» И если такие возможности есть, то почему бы и да?
От себя замечу, что у ряда стоматологов есть нездоровое стремление подобные «красные» зубы поскорее заменить на имплантаты. Мне же кажется, что мы должны стараться их сохранить — если зуб простоял 20 лет, то, очевидно, простоит еще столько же, если привести его в порядок.
Иногда для ответов на них требуется начать лечение — провести т. н. «диагностическое препарирование», поскольку ситуация с корневой системой, в отличие от коронковой части зуба, не всегда бывает очевидной. Но если всё норм, то стоматолог-терапевт приводит корневые каналы в надлежащее состояние, после чего возвращает пациента стоматологу-ортопеду для восстановления коронковой части зуба. А если нет, то какой смысл заморачиваться со сложным и дорогостоящим эндодонтическим лечением?
Аналогичным образом происходит, когда пациент обращается не за восстановлением разрушенного зуба, а по поводу эндодонтической проблемы — например, корневой кисты, периодически возникающих зубных болей и т. д.
В этом случае, ключевые решения принимает стоматолог-терапевт, он оценивает возможность перелечивания корневых каналов, но… даже после первичного эндодонтического лечения для профилактики переломов зуб потребуется закрыть коронкой или вкладкой, а этим занимается стоматолог-ортопед. Если он скажет, что зуб не подлежит восстановлению, то смысл эндодонтического лечения теряется. И наоборот, одобрение стоматолога-ортопеда позволяет пациенту приступить к иногда сложному и довольно дорогостоящему эндодонтическому лечению или апикальной хирургии.
В практике подобные ситуации не редкость, ибо кариес и его осложнения, а также последствия ранее проведенного стоматологического лечения являются наиболее частой причиной удаления зубов. Однако, если ты заметил, в схеме принятия решений нет стоматолога-хирурга. Всё дело в вопросах, на которые стоматолог-хирург не может ответить, поскольку они находятся за пределами его компетенции. Он может иметь расплывчатое представление о критериях успешного эндодонтического лечения или реставрации зубов, но ничего не знает о возможностях и компетенциях своих коллег. В целом ряде клинических случаев он не может определить, получится ли провести эндодонтическое лечение, можно ли восстановить зуб коронкой или вкладкой. Если мы говорим о кариесе и его осложнениях как о показаниях к удалению зуба, то эти показания определяет именно тот, кто лечит кариес и его осложнения. Если такое лечение невозможно (это определяет стоматолог-ортопед и/или стоматолог-терапевт) — тогда да, пациент идет к хирургу-стоматологу, и тот, как положено, меняет зуб на имплантат…
То же самое касается аномально расположенных зубов. Стоматолог-хирург не может знать, у нет компетенций для оценки возможности перемещения зуба в зубной ряд и возвращения его в функциональное состояние. Например, в таких случаях:
Зато это может сделать врач-ортодонт. Ему известны способы исправления прикуса, есть все необходимые для этого технологии. Если это реально — отлично, пациент начинает ортодонтическое лечение. Если нет… тогда направление вполне предсказуемо — к хирургу-стоматологу.
Кстати, если аномалия положения является следствием утраты зубов, а такое регулярно встречается при длительном отсутствии зуба или рукожопом зубном протезировании, то решение о сохранении/удалении принимает стоматолог-ортопед. В зависимости от тактики, он выдает подряд либо врачу-ортодонту "вернуть зуб в правильное положение!", либо стоматологу-хирургу "удалить нафиг, заменить на имплантат!".
Еще одна особая тема — это хронический пародонтит (хронический маргинальный периодонтит). Вопреки распространенному мнению, он не является показанием для удаления зубов. Хронический пародонтит нельзя вылечить, но его можно приостановить. Сделать так, чтобы он не прогрессировал. Этим занимаются… нет, не пародонтологи, поскольку такой врачебной специальности просто не существует, а врачи всех стоматологических направлений, среди которых сложно выбрать ведущего. Следовательно, решение о сохранении/удалении зубов почти всегда принимается коллегиально, в контексте лечения/профилактики хронического пародонтита это особенно важно. Однако, и здесь я подчеркну, что
возможность сохранения зубов должна рассматриваться в приоритетном порядке!
Итого, в принятии решения об удалении зуба ключевым является тот доктор, в компетенции которого находится возможность зуб сохранить:
стоматолог ортопед — если зуб планируется удалить из-за сильного разрушения
стоматолог-терапевт — если зуб планируется удалить из-за осложнений кариеса
врач-ортодонт — если зуб очень хочется удалить из-за неправильного положения
все вместе — если речь идет об удалении зубов по поводу хронического пародонтита
Безусловно, это упрощенная, но очень понятная схема. Обрати внимание, что в ней нет того, кто, собственно, занимается удалением зубов — стоматолога-хирурга. И это правильно, я считаю. С чего начинать — написано здесь>>
Конечно, в любой схеме есть исключения: решение об удалении заведомо нефункциональных зубов, например сверхкомплектных или зубов мудрости, сильно подвижных или с сепарированными корнями, принимает стоматолог-хирург.
Итого, если ты вдруг решил, что у тебя есть «плохие» зубы, которые, вроде как, «нужно удалить» — записывайся на прием не к хирургу-стоматологу, а к тому специалисту, кто может их спасти. Возможно, твои зубы не такие уж «плохие».
Избыточные или ложные показания к удалению зуба
Вместе с тем, есть немало надуманных или, точнее сказать, исторически-народных показаний к удалению зубов. Значительная их часть связана, в первую очередь, с несовершенством тогдашних технологий и методов лечения зубов, во-вторую — с недостатком знаний о патогенезе и этиологии стоматологических заболеваний. Проще говоря, раньше много, чего не было и много, что не знали — и поэтому удаляли без разбора.
На корне зуба выросла киста
Пожалуй, это главная страшилка, вроде как, мотивирующая пациента на удаление зуба и последующую имплантацию. Типа, «на зубе выросла киста — ужас-ужас, нужно срочно удалять!». Между тем, киста кисте рознь — далеко не всегда прикорневой воспалительный процесс является показанием к удалению зуба. Чаще всего, такой зуб можно вылечить и спасти.
Ранее об этом писал мой друг, стоматолог-терапевт Станислав Матлаев. В архивах КГБ сохранились фото одиночного пикета Михалыча в знак протеста против бездумного удаления зубов:
Помимо функциональной ценности зуба и возможности последующей его реставрации (о чем много написано выше), ключевым условием для спасения зуба является доступ к полости кисты. Чаще всего им являются корневые каналы, и в этом случае стоматологи-терапевты проводят эндодонтическое лечение: удаляют из каналов содержимое, обрабатывают их, вводят специальное лекарство и т. д. Не буду вдаваться в технологию, рассчитывая на то, что об этом когда-нибудь расскажут мои стоматологи-терапевты. Скажу лишь, что благодаря имеющимся в арсенале клиники инструментам, умным головам и золотым рукам моих коллег, современная эндодонтия способна на чудеса: сегодня мы без всякой хирургии спасаем такие зубы, которые 15-20 лет назад совершенно точно пришлось бы удалить.
Если эндодонтическое лечение прикорневого воспалительного процесса невозможно, то на помощь приходит апикальная хирургия, переживающая сейчас второе рождение:
Честно говоря, я этому очень рад - наконец-то люди и доктора поняли, что дентальные имплантаты не панацея, и что лучше своих зубов ничего нет.
В сочетании с грамотной эндодонтической подготовкой, ретроградным пломбированием и последующей реставрацией, она представляет собой мощный инструмент для спасения зубов. К счастью, у нас в клинике есть нужный специалист, настоящий фанат апикальной хирургии, Леонид Тихонов. Надеюсь, он как-нибудь о ней расскажет.
Сегодня мы можем уверенно вылечить 90-95% зубов с корневыми кистами. Оставшиеся 5-10% это прикорневые воспалительные процессы, вызванные нарушением целостности корня — трещинами, неустранимыми перфорациями, переломами и т. д. Все они — однозначное показание к удалению. В общем, корневая киста — это не повод расставаться с зубом. С высокой степенью вероятности, её можно устранить, а сам зуб спасти. Этим занимаются наши стоматологи-терапевты.
От зуба ничего не осталось
Сначала на зубе была большая пломба. Потом пломба отвалилась. Вместе со стенкой зуба. Вроде, не болит, но от зуба практически ничего не осталось — вот и ноги сами несут тебя в хирургический кабинет за удалением.
Кстати, такое регулярно случается с ранее депульпированными зубами. Теми, у которых был "удален нерв". Дабы этого не произошло, мы всегда закрывать депульпированные зубы коронками или хотя бы вкладками - целее будут и дольше прослужат.
Между тем, у нас есть возможности реставрации таких зубов. В зависимости от клинической ситуации, этим занимаются стоматологи-терапевты и стоматологи-ортопеды. Если разрушение зуба не уходит глубоко под десну, не переходит на корневую часть, то такой зуб можно восстановить с помощью штифтов, вкладки и коронки.
Ежу понятно, что при этом у стоматолога не должно быть вопросов к корням и корневым каналам реставрируемых зубов — они должны быть пролеченными, а сами культи подготовлены к восстановлению вкладкой-коронкой.
Вокруг зуба воспалилась десна
Причин для воспаления десны вокруг зуба масса, и многие из них не являются показанием к удалению зуба. Это может быть периостит (флюс), связанный с прикорневым воспалительным процессом, десневой или костный карман с попавшими туда фрагментами пищи или твердым зубным налетом, либо какая-то проблема, связанная с ранее проведенной реставрацией — например, дефект пломбы или коронки, неудачно установленный кламп коффердама и т. д. Как ты понял, всё это лечится: стоматологом-терапевтом, стоматологом-ортопедом, стоматологическим гигиенистом и т. д. В некоторых ситуациях требуется участие стоматолога-хирурга — он может провести дренаж субпериостального абсцесса, кюретаж периодонтального кармана и т. д. То есть, даже такие случаи не рассматриваются как безусловное показание к удалению зуба.
Конечно, есть исключение. Например, перикоронит (перикоронарит), о котором много написано здесь>>. Но показанием к удалению зуба с перикоронитом является не он, а аномалия положения и заведомо нефункциональный зуб. Таковыми обычно являются зубы мудрости, в то время как перикоронит в области других зубов обычно лечится резекцией десны и кюретажем десневого кармана.
Зуб мешает имплантации/протезированию
Ты уже знаешь, что длительное функциональных зубов ведет к деформации зубного ряда, и сама по себе она представляет более значительную проблему, чем атрофия беззубого участка челюсти.
Потому, что атрофия кости легко и относительно быстро исправляется с помощью методов наращивания костной ткани, а вот исправление положения зубов требует значительного времени, ортодонтических аппаратов и, к сожалению, не всегда возможно. И игнорировать его нельзя, поскольку патология прикуса — это путь к серьезным проблемам с жевательными мышцами, височно-нижнечелюстными суставами и нервной системой. Пофигистическое отношение к деформации зубных рядов при протезировании и имплантации — нередко путь к катастрофе, которую очень сложно исправить. Собственно, (квази)наука «гнатология» вызвала огромный интерес и приобрела некоторую популярность как раз за счет осознания взаимосвязи состояния прикуса и патологии жевательного аппарата.
Тем не менее, всё реально. Мой друг и коллега Андрей Дашков описал такую работу в одной из своих публикаций, а в нашей практике такие клинические случаи отнюдь не редкость — что-то подобное требуется почти каждому пациенту с длительным отсутствием зубов перед имплантацией и/или протезированием. И, поскольку каждый первый из них — это человек в солидном возрасте, то ортодонтию, как минимум, в нашей клинике, не стоит воспринимать как что-то из детской стоматологии. Не удивляйся, если ты встретишь своего 65-летнего друга в брекетах — вполне возможно, что он готовится к серьезной стоматологической реабилитации, включающей имплантацию и протезирование.
Мало денег
На мой взгляд, это самая дикое и, к сожалению, самое распространенное «показание» к удалению зубов. Засравшая интернеты реклама «всё-на-четырех-зубы-за-один-день-поставил-и-забыл» создала у пациентов иллюзию, что методика несъемного протезирования с опорой на небольшое число имплантатов — это что-то вроде волшебной таблетки, решающей все проблемы с зубами. И действительно — зачем лечить, восстанавливать, проводить недешевые такие остеопластические операции и синуслифтинги, если можно просто удалить все оставшиеся зубы, установить четыре имплантата, прикрутить к ним протез и со всем этим жить долго и счастливо?
Самый ужас состоит в том, что многие из моих "коллег" (кавычки неспроста) не просто поддерживают - они активно продвигают этот тезис.
Только вот, жить долго и счастливо почему-то не получается. Через какое-то время человек с ужасом осознает, что…. со своими зубами было лучше. И что даже хорошо проведенные имплантация и протезирование отнюдь не гарантируют повышения качества жизни и избавления от «зубных» проблем. А часто — проблемы только начинаются: переломы протезов, периимплантиты, застрявшая под протезом еда, дефекты речи и дофига такого, о чем не рассказывают ни стоматологи, ни менеджеры-координаторы клиник, где топят за мгновенное зубное счастье на четырех имплантатах.
Впрочем, об это я тоже писал. И даже не один раз. Стоит почитать и вспомнить. Я думаю, что ты согласишься с тем, что финансовое состояние пациента не является и не может являться показанием/противопоказанием для какого-либо лечения, в т. ч. для такого жестокого, каким является удаление зуба.
Заключение.
Давным-давно, когда я работал в «Канадской Стоматологии», стоматологи-терапевты очень часто присылали пациентов на немедленную имплантацию с диагнозом «зуб лечению не подлежит». Каждый месяц — до 10-12 человек. Сегодня подобные направления от моих докторов — это редкость, — не более 5-6 пациентов в год. В ГОД! Чаще происходит наоборот — я разворачиваю обратившегося ко мне пациента в сторону кабинета стоматолога-терапевта или стоматолога-ортопеда — и они спасают зубы, от которых пациент хотел избавиться потому, что «зубы плохие».
В первую очередь, это связано с общим развитием стоматологии, значительным прогрессом в диагностике и лечении стоматологических заболеваний. То, что раньше считалось невозможным, что неизбежно приводило к удалению зуба, сегодня решается золотыми руками врача, использованием КЛКТ, микроскопа, коффердама, специальных инструментов и цифровых технологий. С долгосрочной результативностью, сопоставимой с имплантацией — 97-98%.
Безусловно, в вопросе сохранения зубов многое решают опыт, квалификация и, к сожалению, амбиции врача. Но еще большее значение имеет междисциплинарное взаимодействие или, по-простому, командная работа. В этом плане нет ничего хуже, чем т. н. «реферативная практика», когда пациент бегает по врачам и клиникам: в одной лечит кариес, в другой удаляет восьмерки, а в третьей клеит брекеты. При таком подходе, целью которого чаще всего является экономия, о каком междисциплинарном взаимодействии, командной работе и совместном принятии решений мы можем говорить? Кто будет нести ответственность за общий результат лечения? Наконец, разве можно нормально работать хирургом-стоматологом, если рядом с тобой нет вменяемого стоматолога-ортопеда, ортодонта или стоматолога-терапевта? На мой взгляд, реферативная практика ущербна и опасна, в первую очередь для пациента. Конечно, ты можешь возразить, типа: «В этой вашей КЛИНИКЕ ИН лечится немало реферативных пациентов!», а я тебе отвечу: «Да, такое есть, но не приветствуется. Поэтому мы всегда приглашаем направившего доктора приехать вместе со своим пациентом: мы показываем, учим, поддерживаем, разъясняем — в общем, делаем всё, чтобы доктор далее справлялся сам». В нашей клинике есть целый раздел, посвященный стажировке стоматологов. Причем бесплатной. Абсолютно бесплатной.
К счастью для тебя, мой приступ графомании подходит к концу и, в завершение темы, я хотел бы еще раз напомнить тебе, что
решение об удалении зуба принимает тот стоматолог, кто должен этот зуб сохранить.
И вдогонку — слова моего друга, доктора Ивана Алгазина, ставшие одним из девизов нашей клиники:
Берегите ваши зубы!
Спасибо за то, что дочитал до конца. Я с удовольствием отвечу на твои вопросы в комментариях под этой статьей, в канале MAX, в группе Телеграм, в Дзен, на странице в ВК и где-нибудь еще.
И книжки! Книжки мои не забудь! Если и удалять зубы, то делать это правильно:
С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург, КЛИНИКА ИН.
