Скажи мне, коллега, почему ты торопишься? Почему при полупустом расписании ты стремишься сделать пациенту «всё-и-сразу, за-один-день, поставил-и-забыл», совершенно не думая о том, что будет с ним завтра?
Откуда я знаю, что у тебя полупустое расписание? Всё просто — реклама клиники, украшенная твоей мордочкой, встречается даже на Порнохабе (я сам не видел, но друг рассказывал). Я вижу её чаще, чем Верховного Главнокомандующего в новостях, а потому могу утверждать, что дела твои плохи, и ты никому не нужен. Будь ты востребованным доктором с записью на 2-3 недели вперед, то у тебя не было бы нужды тратить деньги на убогую рекламу в Яндекс.Директ. Следовательно, в своей клинике ты занимаешься тем, что изнашиваешь диван своей жопой и ждешь пациента, из которого можно вытрясти максимум. Вытрясти «всё и сразу».
Конечно, сейчас ты можешь мне возразить. Типа, «время — деньги!». О чьём времени и о чьих деньгах ты говоришь? И не кажется ли тебе, что отнюдь не всё в нашем мире измеряется временем и деньгами? И что в погоне за этим вашим «Ки-Пи-Ай» или «эффЭктивностью», ты упускаешь что-то очень важное?
Некоторое время назад я написал книгу «Наставления по дентальной имплантации. Немедленная имплантация», мгновенно ставшую самой продаваемой книгой по имплантологии, когда-либо написанной русскоязычным автором на русском языке. Тираж в 3000 экземпляров, очень большой для литературы такого рода, уже разошелся более, чем наполовину. Я могу понять, почему — немедленная имплантация является основой всех «быстрых» методик стоматологической реабилитации. Твои любимые IDR, All-On-4, «всё-на-четырёх», VV1E, B2S и т. д. имеют в своей базе этот самый метод немедленной имплантации.
На второй том «Наставлений…» я потратил три года, хотя первые заметки появились значительно раньше, аж в 2014 году. Я работал над книгой, и моё отношение к методике немедленной имплантации постепенно менялось: если десять лет назад я считал, что немедленная имплантация — это по-пацански четкий метод стоматологической реабилитации, практически не имеющий противопоказаний и проблем с реализацией, то последняя редакция книги содержит почти противоположную точку зрения:
— откажись от немедленной имплантации, если это возможно.
Конечно, странно видеть такое в руководстве по немедленной установке имплантатов и протезированию. Нелогично получается.
Однако, позволь объяснить. Методика установки имплантата в лунку только что удаленного зуба прекрасна своей простотой. Для стоматолога-хирурга это кратчайший путь в дентальную имплантацию, позволяющий избежать главной ошибки всех новичков — неправильного подбора и рукожопого позиционирования имплантатов. Простота — это единственная причина, почему немедленная имплантация имеет право на существование. Всё остальное — это натягивание совы на глобус. Или глобуса на сову, кому как удобнее.
Кстати! Мало, кто знает, что немедленная имплантация появилась значительно раньше отсроченной. А еще раньше немедленной имплантации появилась алло- и ксенотрансплантация зубов. Ты можешь почитать об этом здесь>> или в первом томе "Наставлений..."
Медицина как наука и вид деятельности — штука сбалансированная. Там, где есть очевидные плюсы, должны быть не менее очевидные минусы. Как и метод отсроченной (обычно) имплантации, немедленная установка имплантатов, не говоря уже о немедленном протезировании, ограничена парой моментов:
— соблюдением имплантологического правила #2
— обеспечением стабильности имплантата на время, необходимое для его интеграции в костную ткань
Если в случае с отсроченной имплантацией, даже в учетом постэкстракционной атрофии альвеолярного гребня, мы находимся в более благоприятных условиях как по первому, так и по второму моменту, , то немедленная имплантация практически всегда проводится в условиях:
— хронического воспаления
— дефицита костной ткани на объем корневой системы удаленного зуба
— дефицита десны на размер апертуры лунки
— сильной зависимости от качества удаления зуба
Сочетание этих условий в некоторых клинических случаях создают проблемы для немедленной имплантации, вплоть невозможности её реализации. Отчасти, они решаются с помощью IDR (immediate dental-alveolar restouration, немедленной зубоальвеолярной реставрации) и её «авторских» модификаций. Это вполне соответствует потреблядскому образу жизни современного общества: с одной стороны доктор, которому надо много денег прямо сегодня, с другой — пациент, который считает, что всё на свете можно купить и верит в «волшебную операцию», способную разом решить все его зубные проблемы.
Итог такого лечения обычно предсказуем:
Перед тобой результат работы одного из наших коллег, фаната «всего и сразу». Я могу тебе показать десяток подобных случаев и рассказать истории людей, обращающихся ко мне со словами «ну сделайте хоть что-нибудь!», однако пожалею твою пока еще не окрепшую психику.
Хотя не, одну историю покажу и расскажу. Это было 14 лет назад.
Девушка Наталья. Двумя годами раньше у неё сломался центральный резец, и она по совету знакомых пришла к очень известному доктору, предводителю секты IDR-щиков в нашей стране и главному идеологу движения «всё-и-сразу».
Кстати! Сейчас этот доктор гастролирует по стране, выступает на аквадискотеках и всячески агитирует за свою, теперь уже "авторскую" методику немедленной зубоальвеолярной реставрации, которая отличается от изначальной IDR имени Хосе К. М. да Росы (2014) чуть менее, чем никак.
У Натальи были условия для немедленной имплантации, но не было условий для немедленного протезирования. Проще говоря, имеющиеся объемы костной ткани после удаления центрального резца не позволяли стабилизировать имплантат в степени, необходимой для установки временной коронки. «Не беда!» — говорит доктор, — «Щас сделаю Ай-Ди-Эр!». Делает. Устанавливает коронку. Закономерно, в течение месяца после операции коронка становится подвижной и вылетает вместе с опорным имплантатом.
Что в этом случае должен был бы сделать доктор, будь он адекватен? «Айблин!» — сказал бы он, — Извинити-прастити! Мы щас всё уберем, оставим в покое, а через пару месяцев проведем диагностику, спланируем остеопластику, если потребуется, и имплантацию. А на то время, пока у Вас нет зуба, я изготовлю временную реставрацию». И всё! Проблема была бы решена, и не было бы у нас этой истории.
Но она есть. Потому, что доктор сказал: «О, блин! Щас я снова сделаю Aй-Ди-Эр!», после чего повторил первую операцию. Да-да, с временной коронкой! Я ж не зря отметил, что IDR-сообщество — это деструктивная секта упоротых религиозных фанатиков, со своеобразным восприятием действительности. Что уж говорить об их предводителе?
Тем временем, Наташе стало хуже. Имплантат с коронкой не продержался и пары недель. Десна вокруг воспалилась, отекла, пришлось всё удалить. К этому моменту даже студенту стало бы ясно, что надвигается катастрофа, и нужно срочно менять тактику лечения. Но наш доктор — не студент, к сожалению. Догадываешься, что он сказал и как поступил в дальнейшем?
За два года этот фанат IDR провел Наталье семь (!!!) операций, в каждой из которых пытался сделать «всё и сразу». В итоге, Наталья приехала ко мне (я работал в КанАдской стоматологии) с такой картиной:
Капец? Нет, не совсем. Есть простое решение, но… Наталья категорически отказалась удалять соседние с дефектом зубы. Ну ок. В итоге, пять операций и три этапа протезирования привели Наталью к тому, что я никак не могу назвать хорошим результатом:
Да-да, мой дорогой коллега, исправить последствия рукожопых имплантаций и костнопластических операций очень сложно. После развалившейся IDR практически нельзя привести пациента к тому результату, который был задуман изначально. Пациент устает от лечения. Иногда самому себе нужно сказать «Хватит!» и остановиться. Так и с Натальей. С момента завершения лечения прошло десять лет, восемь из которых она наблюдается в нашей КЛИНИКЕ ИН. Каждый раз я с тревогой жду, что наше поделие развалится, но… всё нормально. И Наталья не возражает, её, вроде как, всё устраивает.
Сия история наглядно показывает, как подогреваемая пациентом спешка, помноженная на амбиции и алчность доктора, превращают изначально простое лечение в многолетнюю пытку с неясным результатом.
К сожалению, подобные случаи есть у каждого IDR-фанатика. Но о них не говорят, а на аквадискотеках и семинарах по методикам «всё-и-сразу» их не показывают. Всем нам вполне целенаправленно рисуют образ, якобы, безопасного, быстрого и не имеющего противопоказаний метода восстановления утраченных зубов «за один день». Мои коллеги завидуют артистам в костюмах Бриони и кедах Баленсьяга. Они хотят быть такими же крутыми, чтобы их позвали поучаствовать в следующем стендапе. В клинике «Поле Чудес», что находится в Стране Дураков, пациентам предлагают полный рот зубов уже на следующий день — всего за пять золотых! Тех, кто трезво смотрит на вещи, призывает быть осторожным и прямо говорит: «Лучше не надо!», они дружно называют консерваторами, ретроградами и старыми пердунами. Глядя на всё это стоматологическое маркеталово, Сергей Мавроди волчком крутится в своём гробу, а Кирюша Доронин чешет лысину об стену в СИЗО, сожалея, что не тем занимался…
Однако, пора вернуться к нашим баранам.
«Время — деньги», говоришь? Ну хорошо.
Время.
С учетом твоего пустого расписания, я могу предположить, что ты говоришь не о своём времени. У тебя его навалом. Наверное, ты заботишься о времени пациента? Я тоже забочусь. Поэтому всегда спрашиваю на консультациях, каким временем располагает пациент для проведения лечения. Не обещаю чудес и быстрых решений там, где они невозможны, либо слишком рискованны. Вообще, настраиваю пациента на ответственный и дисциплинированный подход к предстоящему лечению. Без этого нельзя его начинать.
Кстати, в нашем Договоре об оказании медицинских услуг, в анкете первичного пациента и во всех ИДС (информированных добровольных согласиях) много всего написано о дисциплине и ответственности пациента.
Так вот, еще ни один пациент не сказал, что ему нужно СРОЧНО. Вообще никто ни разу меня не торопил. Особенно — путем кратного увеличения рисков осложнений. Были те, кто возражал, что «в соседней клинике пообещали сделать всё и за один раз»… но пациенту позволительно жить в иллюзиях «простоты и безопасности» подобного лечения. Доктору пребывать в подобных иллюзиях никак нельзя. Обычно все возражения снимаются рассказом о последствиях, а для особо настойчивых — просьбой подписать отказ от ответственности. Но такое случается крайне редко. Среди пациентов нашей клиники нет дебилов и дураков. Все мои пациенты — умные и образованные люди. Они прекрасно понимают мои доводы, осознают риски и последствия. Они знают, что если какая-то зубная проблема существует и нарастает много лет, то её решение должно быть таким же последовательным и неторопливым.
Иными словами, твоя отмазка, что «пациенту нужно быстрее» — ни разу не катит. Хорошо проинформированный и осведомленный о рисках пациент никуда не торопится.
Зато торопишься ты. Поскольку у тебя ипотека, автокредит, острая потребность в новом айфоне… Наконец, просто хочется много денег, ибо фиг знает, что будет завтра…
Кстати, о завтра.
Допустим, пришел к тебе пациент вот с такой ситуацией. Причем, она появилась не вчера, человек живет с ней весьма длительное время: имплантация-протезирование проведены около 10 лет назад, всё развалилось в конце прошлого года:
Технически, здесь можно пойти путём «всё-и-сразу»: удалить имплантат и зуб, провести синуслифтинг, установить имплантат в область 27 зуба сразу с формирователем десны. Собственно, я так и поступил:
Перед началом операции я серьезно поговорил с пациентом, озвучил все риски и предупредил, что мы можем закончить операцию на любом из этапов — всё зависит от того, как будут развиваться события. Пациент подписал соответствующие бумаги. Я знаю его давно, он ответственный и дисциплинированный человек. Он был готов к любому варианту завершения операции. К счастью, всё прошло хорошо, мы выполнили хирургическое вмешательство в полном объеме.
Этим клиническим случаем я хочу тебе показать, что возможно всё. Но у меня есть необходимый опыт, необходимое оборудование и свобода действий и, что самое главное, — доверие пациента. Тем не менее, я делаю тысячу оговорок и прямо называю результат своей работы «непрогнозируемым». Нам очень повезет, если всё сложится хорошо. В этом не нужно брать с меня пример и делать, как я. Скорее, лучше поступить наоборот. И вот, почему.
Без достаточного опыта, навыков и подготовки, такая операция у тебя займет, стопудово, больше времени и сил, нежели у меня. Она непростая для меня — для тебя же будет реально сложной. Чем дольше и сложнее хирургическая операция — тем выше риск осложнений. В моих книгах есть картинка:
Следовательно, несколько простых и коротких операций будут нести в себе меньше рисков, чем одна сложная и долгая. Пациент имеет право не знать/не думать/не хотеть. Но ты — доктор, врач-стоматолог. Хирург. А потому обязан это учитывать.
Задай вопрос:
А что я буду делать, если не получится?
Ответь на него, хотя бы себе. Затем, ответь пациенту, если он спросит.
Еще подумай вот о чем.
— Путь первый. Зафигачить «всё-и-сразу» по типу того, что ты видел в интернетах или на последнем курсе. Ты потратишь 2-3 часа на операцию, умудохаешься сам, умудохаешь пациента. А далее… в лучшем случае, ты продолжишь просиживать штаны, втыкая в своё пустое расписание и пытаясь понять, почему никто не хочет у тебя лечиться. В худшем, твоё ближайшее расписание будет занято этим пациентом, а ты будешь заниматься лечением осложнений и исправлением своих косяков. Если останется время — готовить амбулаторную карту для судебно-медицинской экспертизы.
— Путь второй. Разбить всё хирургическое лечение не несколько отдельных этапов. Сначала удали имплантат и зуб. Через месяц-два, исходя из новых условий, спланируй имплантацию и синуслифтинг (уже на этом этапе мы можем сказать, что он потребуется). Через 4 месяца займись формированием десны (и пластикой, если потребуется) и подготовкой пациента к протезированию.
В этом случае любой из этапов лечения будет простым и относительно безопасным. На любом этапе ситуация будет оставаться под твоим контролем. Реализация любого из этих хирургических этапов будет более уверенной и предсказуемой: одно дело делать открытый синуслифтинг над удаленным зубом, препарировать спайки в условиях хронического воспаления, и совершенно другое — в спокойной обстановке с удобным доступом. У тебя будет больше вариантов того, как двигаться дальше. У варианта «как правильно» есть единственный минус — он дольше на два месяца. Я уверен, что твой пациент совершенно не против лечиться подольше, если это будет безопасно и результативно.
Да, это долго и не так «героически», как выглядит в интернетах. Но твоему пациенту не нужен врач-стоматолог-герой. Ему нужен тот, кто проведет его от старта до финиша лечения с минимальными рисками и ущербом здоровью.
Кстати, представь, что два разных гида предлагают провести тебя через горы из пункта А в пункт Б. Один из них предлагает длинный и скучный, но безопасный маршрут по низинам, деревням и дорогам. Второй предлагает идти напрямик через горы, ледники и болота - быстро, круто, с массой острых ощущений. Если последние не являются твоей целью - что ты выберешь?
Деньги.
С деньгами всё выглядит примерно также.
Стоматологические операции «всё-и-сразу» действительно позволяют сэкономить деньги пациента, если грамотно планировать и управлять процессом лечения. В этом заключается главный плюс немедленной имплантации — если всё просто, то тебе не нужны дополнительные биоматериалы, и ты не подвергаешь пациента излишнему риску. Во всех остальных случаях она получается дороже и значительно опаснее. В этом предложении продаваны обычно не замечают «значительно опаснее», их радует то, что «получается дороже». Зарплатой с одной операции можно закрыть ипотечный взнос — ну круто же! Собственно, деньги являются главным мотиватором для всех IDR-щиков. Главное — срубить их сегодня, да побольше. И наплевать, что будет завтра!
А теперь возьмем клиническую ситуацию, подходящую для методики IDR, поставим целью максимально снизить риски. Типа такой:
У тебя получится несколько последовательных и относительно простых хирургических вмешательств. И будет много времени на общение с пациентом.
Кстати, об этом клиническом случае есть подробная статья с картинками, ты можешь почитать её здесь>> Спойлер: мы пошли другим путём.
Например, сегодня ты удалил зуб. Записал пациента на осмотр, внёс в очередь ожидания имплантации. На втором приеме он запомнит твоё имя-отчество, запишет номер телефона в мобильник. К третьему начнет называть тебя «своим доктором». А ты перестанешь переживать за своё будущее, поскольку через месяц-два точно будет операция имплантации или что покруче.
Через пару месяцев вы с пациентом встретитесь как старые друзья. Cпокойно планируете имплантацию. Она будет проще, поскольку: а) у тебя будет больше возможностей для правильного позиционирования имплантата и достижения его первичной стабильности, б) не будет недостатка десны, имплантат можно вести «в закрытую» (т. е. зашитым под десну). Пациент на этом этапе — уже хороший приятель, у вас высок уровень взаимного доверия. Он знает, что ты — хороший доктор. Совершенно точно, он будет выполнять все твои рекомендации.
В последующие три-четыре месяца он будет всем рассказывать о том, насколько легко у него проходит «сложное имплантологическое лечение». О том, как он его практически не замечает. Пациент будет рекомендовать тебя своим друзьям и близким. Говорить, что ты — лучший доктор, и что у тебя золотые руки. А ты в это время будешь жить спокойной и уверенно, принимать пациентов по рекомендации и не переживать за своё будущее, поскольку что через 3 месяца у тебя опять работа — установка формирователя или пластика десны.
По истечении трех месяцев ты снова встретишься, уже со своим другом, дабы решить вопрос с десной. Сделаешь снимки, проведешь осмотр. Если на этом этапе с десной будет какая-то проблема — не вопрос, ты легко и непринужденно, в хороших условиях проведешь гингивопластику. Для этого можешь использовать не только десневые аутотрансплантаты, но и коллагеновые матрицы.
Кстати, почитай об этом в статье "Сохранение и формирование десневого контура" - ты удивишься, узнав, что в 70% случаев гингивопластику во время имплантации делают зря.
Скорее всего, дефицита десны не будет, если его не было изначально. Поэтому поставь формирователь, через неделю проведи осмотр и направь пациента к стоматологу-ортопеду для протезирования.
Ремарка! Обязательно договорись о встрече с пациентом после того, как протезирование завершено. Так ты сможешь оценить результат работы своих коллег, получить обратную связь о проведенном тобой лечении и договориться с пациентом о последующих профилактических осмотрах.
Да, безусловно, такой вариант стоматологической реабилитации выглядит очень уж консервативным и устаревшим. В нем нет ничего геройского. В интернетах такому не поставят тыщи лайков. И выступить на аквадискотеке не позовут.
В сравнении с «всё-и-сразной» IDR, последовательное этапное хирургическое лечение получается значительно менее рискованным. А еще — долгим и дорогим.
Долгим — это замечательно. У тебя будет много общения с пациентом, причем исключительно в позитивном ключе. За это время ты по с ним подружишься, станешь «его личным стоматологом», получишь от него миллион рекомендаций…
Дорогим… да. Но это же твои деньги! Пусть не сразу, но в течение нескольких месяцев, у тебя всегда будет уверенный заработок в сумме, превышающей то, что ты заработал бы одной операцией IDR. Спокойно заработал — без нервов, тревожных звонков и антидепрессантов. Круто, правда?
Так почему?
Я много писал про врачебные ошибки, про наркоз и мудаков в амбулаторной стоматологии. Кое-кто пытался мне возражать, но возражения получились какими-то убогими. Если тебе это интересно — найди и перечитай статьи по выделенным ссылкам.
Я же снова спрошу тебя.
ПОЧЕМУ ТЫ ТОРОПИШЬСЯ?
Мы с тобой только что выяснили, что пациенты крайне редко заинтересованы в ускорении процесса лечения путём кратного повышения риска осложнений. Им даже выгоднее лечиться как можно более медленно: одно дело, когда надо день-в-день заплатить миллион рублей за операцию, и совершенно другое: — платить ту же сумму в несколько этапов с разницей в несколько месяцев. При этом рисковать по минимуму.
У 99,9999% твоих пациентов более, чем дофига времени на стоматологическое лечение. Но ты торопишься. Почему?
Причин несколько.
Первое — руководство клиники поставило тебе финансовый план. В отсутствие нормальной записи, ты пытаешься закрыть его одной операцией в месяц — в противном случае, тебе снизят зарплату, не выплатят бонусы и т. д. Так руководство клиники делает из врачей продаванов. В помощь продаванам появляются т. н. «менеджеры по сопровождению», «координаторы лечения» и прочая нечисть (это отдельная тема, мы обсуждаем её здесь>>). Стоматологическая клиника перестает быть лечебно-профилактическим учреждением и превращается в торговую точку, бутик или магазин. Прости, но я не совсем понимаю, что ты делаешь в магазине со своим высшим медицинским образованием и гордым званием врача.
Второе — ты нифига не рискуешь. Если что-то развалится, вывалится, нагноится, будет ущерб здоровью, инвалидность или даже смерть — всё это будет не у тебя, а у другого человека. У пациента. Которого ты еще не успел не запомнить по имени-отчеству, поскольку видел его только однажды-дважды. Отсутствие личного риска для себя, ты воспринимаешь как отсутствие ответственности. Ты не боишься — и это главная проблема, мешающая тебе трезво оценить ситуацию. Для таких придумали поговорку «Слабоумие и отвага». Я думаю, это могло бы быть официальным слоганом секты IDR.
Третьe — ты понимаешь, что пациент к тебе не вернется. Потому, что ты настолько рукожоп, что первым хирургическим этапом можешь отбить у пациента желание продолжать лечение. Твое общение с пациентом сведено к минимуму благодаря менеджерам-координаторам, тебя с ним ничто не связывает, у вас нет взаимного доверия. Тебя легко заменить. Отсюда растет стремление вытащить из кошелька пациента всё, что только можно. А то, что будет дальше — тебя совсем не волнует.
Четвертое — у тебя нет опыта. Ты не видел осложнений. Ты не получал звездюлей за свои косяки. Тебя не караулил у клиники муж девушки, которую ты искалечил, удовлетворяя свои амбиции. На тебя не подавали в суд, тебе не приходилось возвращать пациенту деньги и оплачивать переделку твоих косяков в другой клинике.
Пятое — ты хочешь быть «как все». В твоём понимании «все» — это несколько человек, завсегдатаи твоих любимых стоматологических пабликов. «Лидеры мнений», блин. . Ты почему-то не задумываешься о том, что они могут публиковать один удачный случай из десяти неудачных (ну, я бы точно не стал публиковать настоящую рутину), а цель публикации — продать тебе очередной курс или вебинарчик.
Шестая — ты пришел в медицину заниматься продажами. Как говорил один клоун: «Продавать дорогие планы лечения». Ты не врач. Ты блядский продаван в самом худшем смысле этого слова. Врач думает о пациенте, рисках и осложнениях проводимого им лечения, а продаван думает о том, сколько он может сегодня заработать.
.
Вот только не надо прикрывать свои амбиции и шкурные интересы «заботой о пациенте». Как я написал ранее — 99,9999% пациентов никуда не торопятся и согласны на длительное лечение, если это позволит снизить риск осложнений. Кроме того, многие отмечают, что длительное лечение удобно в плане распределения финансов. Все, абсолютно все, кто пришел ко мне с осложнениями после IDR прямо заявляют, что «я не хотел, но доктор настоял…».
Такие дела.
Заключение.
Представь, что тебе предстоит лечить свою маму, которая, к тому же, находится в почтенном возрасте. Ежу понятно, что с родной мамы ты деньги не возьмешь, а покалечить маму не хочется. А еще мама всегда рядом. Мама доверяет тебе. И к другому доктору, стопудово, не убежит. И потерпеть готова, если нужно. В общем, мама — идеальный пациент, жаль денег нельзя заработать.
Какой будет твоя тактика? «Всё-и-сразу» с большими рисками? Или «Долго-и-постепенно» с целью максимального предотвращения возможных проблем?
Чем твои пациенты хуже, чем мама?
Подумай об этом.
И никогда-никогда не торопись.
Спасибо, что дочитал до конца. Пиши в комментах, на почту или звони, если у тебя еще остались вопросы.
Конечно, не забудь подписаться на нашу Телеграм-группу и канал в MAX. Страницу в ВК ты уже знаешь.
Мои книги серии «Наставления по дентальной имплантации» можно купить здесь>>
С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург, КЛИНИКА ИН.
