НАРКОЗ и МУДАКИ. Возвращаясь к напечатанному

Для начала, рекомендую прочитать вот эту статью про причины врачебных ошибок. Она не слишком приятная и заставляет задуматься, от того неудивительно, что в некоторых стоматологических кругах вызвала жаркий шквал из горящих пердаков, отголоски которого залетели в комменты ко мне и на страницу нашей уютной Клиники ИН. Больше всего возмущений было по поводу утверждения, что наркоз и седацию в амбулаторной стоматологии используют только мудаки. Отметившиеся в комментах мудаки утверждали, что они вовсе не мудаки, а используют наркоз по необходимости, иначе «никак нельзя». В качестве доводов они приводили и детскую стоматологию, и стационарную челюстно-лицевую хирургию, и риск анафилактической реакции, и продолжительность некоторых стоматологических манипуляций, и «неэффективность» местной анестезии в некоторых случаях». В общем, мудаки так и не смогли привести вменяемых доводов, которые оправдывали бы применение наркоты в амбулаторной стоматологии. Например, при удалении зуба мудрости или лечении кариеса. Зато у меня есть целый ряд объяснений, почему наркоте нет места ни в нашей уютной Клинике ИН, ни в большинстве стоматологических клиник вообще.

Пришло время поговорить о наркозе. Сегодня по заказу стоматологического профсоюза «Горящие Пуканы», я прочитаю небольшую лекцию об использовании общего обезболивания в амбулаторной стоматологии, расскажу о причинах наркозопандемии среди стоматологов и отвечу на вопрос, почему это нехорошо. А если хватит времени и терпения, я дам совет по избавлению от наркозозависимости. Чтение статьи со средней скоростью 140 слов/мин займет у вас около получаса, после чего у вас будет возможность оспорить мою точку зрения или высказать свою позицию в комментариях.

Я намеренно пропускаю то, что правильный наркоз в стоматологии — это недешево, что пациентов разводят на бабки и обманывают, поскольку под наркозом они не в состоянии контролировать процесс лечения, что качество лечения «всех зубов сразу» под наркозом оставляет желать лучшего и т. д. С этим можно спорить, хотя и сложно. Мы сосредоточимся на том, чему сложно возразить — на безопасности медицины, в целом, и стоматологической помощи, в частности.

Как обычно со мной бывает в очередном приступе графомании, я начну издалека. Приготовьтесь, будет много букв.

Как сделать «хорошо всем», чтобы все остались живы?

Безопасность любой медицинской процедуры является удачным сочетанием трёх факторов:

Общее обезболивание не является исключением из этой схемы. Напрасно многие относятся к используемому в стоматологии Пропофолу как к стакану водки, — типа, бахнул двести, —  ничего не помнишь и ничего тебе  за это не будет. Однако, не стоит забывать, что от него умер Майкл Джексон, что это препарат строгого учёта, требующий квалифицированного и вдумчивого использования, соответствующих клинических показаний и условий, несоблюдение которых может закончиться трагедией. Примеров тому масса:

 

Вместе с тем, пугать вас подобными несчастными случаями — это слишком просто и совсем не спортивно. Тут всегда можно возразить, найти кучу оправданий и бесконечно убеждать себя в том, что «со мной такого никогда не случится, я же хороший».

Поэтому рассмотрим общее обезболивание в контексте вышеизложенной схемы — не как приятное дополнение к стоматологическому лечению (такое отношение само по себе преступно), а как медицинскую процедуру, имеющую показания, противопоказания и существенные риски развития осложнений, вплоть до летального исхода. Впрочем, вся медицина представляет серьезную опасность для пациента — об этом никогда нельзя забывать.

Как работает наркоз?

В отличие от местных анестетиков, блокирующих проведение нервных импульсов на уровне периферических нервов, препараты для общей анестезии и седации воздействуют на центральную нервную систему.

То есть, они воздействуют на головной мозг. Помимо серого вещества, которым мы воспринимаем окружающий мир и думаем, наш мозг содержит нейронные центры, составляющие т. н. «вегетативную нервную систему», ВНС. Задача ВНС- автономное управление жизненно-важными функциями нашего организма, дыханием, работой сердца и сосудов, обменом веществ и т. д. Это очень мощная, устойчивая и в высшей степени автоматическая система, намного более древняя, чем кора головного мозга. Если человеку выключить кору головного мозга (такое случается в результате травмы, повреждения, инсульта и т. д.), то у него пропадёт когнитивная связь с окружающим миром, но организм будет работать сам по себе. Такое состояние называют «смертью мозга», оно является поводом для вызова к пациенту трансплантологической бригады или патологоанатома. Если же «выключить» продолговатый мозг, то все жизненно-важные функции организма остановятся даже при здоровых и нормальных внутренних органах, сердце и легких.

Ремарка Ferkel Von Pfennig: 
Здесь я вынужден не согласиться с шефом. Я знаю немало людей с выключенной корой головного мозга, 
которые не просто живут, но еще и лечат кариес, удаляют зубы или устанавливают имплантаты. Под наркозом.

Первичная «обработка» и восприятие болевых импульсов происходит, в основном, посредством вегетативной нервной системы. Наркотические препараты воздействуют на определенные рецепторы, вызывая угнетение некоторых групп нейронов в головном мозге — и это не может не влиять на функцию не только коры (человек теряет сознание), но и на всю ВНС — вплоть до угнетения жизненно-важных функций. Доктор-наркотизатор должен уметь их поддерживать, поэтому он и называется «анестезиолог-реаниматолог», а не просто «вкалыватель наркоты».

В общем, у нас есть два способа «остановить» болевой импульс — либо блокированием периферического нерва при сохранении когнитивных функций головного мозга и автономных функций ВНС, либо блокированием самой ВНС с выключением всего. Близкая бытовая аналогия таких подходов — выключить утюг во избежание пожара можно, либо путём выдергивания вилки из розетки, либо путём вырубания электричества во всём доме. Последний вариант применяется только в том случае, если у нас нет доступа в комнату, где стоит утюг. Почему с обезболиванием должно быть иначе?

К счастью, амбулаторная стоматология — на то и амбулаторная, что доступ к утюгу у нас есть всегда. Или почти всегда.

Итак, общее обезболивание в контексте «факторов безопасности»:

— подходящая клиническая ситуация

— опыт и компетенция врача

— условия клиники

Фактор №1. Клиническая ситуация

Для удобства, мы разделим её на две составляющих: показания (причина обращения) и текущее состояние организма.

Показания

Наверное, главным признаком компетенции доктора, в т. ч. стоматолога, является умение выбирать наиболее простой и безопасный способ решения поставленной клинической задачи. Это то, что мы называем медицинской целесообразностью и рациональностью.

Например, мы можем провести операцию удаления зуба мудрости внеротовым способом (я такие операции видел), но исходя из принципов целесообразности и медицинской рациональности, делаем всё это иначе. И дело не в наших амбициях или возможностях — удаление восьмёрок внутриротовым способом не только проще, но и безопаснее. Значит ли это, что внутриротовые манипуляции — единственно верные? Нет, не значит. В случае, если по каким-то причинам мы не можем прибегнуть к удалению зуба мудрости внутриротовым способом (например, из-за травмы, воспаления и т. д.) мы сделаем это снаружи. Но… у нас должны быть оооочень серьезные обоснования для подобных усложнений и рисков.

Многие забывают или игнорируют тот факт, что обезболивание — это не прихоть, не исполнение желаний, не маркетинг и не приятное дополнение к лечению, а необходимость, просчитанный риск и серьезная медицинская процедура. Рукожопый и безголовый подход при проведении обезболивания  может привести к непоправимым последствиям для пациента.

Согласно всё той же медицинской целесообразности, для обезболивания мы должны выбирать наиболее простой, эффективный и безопасный метод. Всё остальное может рассматриваться исключительно как усложнение, при невозможности реализации изначально выбранного простого, эффективного и безопасного метода. Проще говоря, общее обезболивание мы рассматриваем только тогда, когда по каким-то причинам нельзя использовать более простую и безопасную местную анестезию.

Это более, чем обосновывает применение наркоза в «большой» хирургии, педиатрии, при некоторых обширных челюстно-лицевых операциях и т. д. Там, где проведение местного обезболивания либо сложно, либо невозможно, либо опасно.

Но есть ли такие ситуации в амбулаторной стоматологии? Нет. Вообще нет. Зубочелюстная система отлично и очень просто обезболивается местными анестетиками, что даёт нам возможность проведения любой, абсолютно любой операции из арсенала хирургической стоматологии с минимальными рисками. Современные высокоэффективные анестетики позволяют «выключить» чувствительность на несколько часов, а в этот период укладываются 146% амбулаторных стоматологических вмешательств. В частности, удаление даже очень сложного зуба мудрости занимает, в среднем, 15-20 минут, времени действия и «силы» местного анестетика вполне хватает для проведения этой манипуляции. Стоит ли ради 15-минутной процедуры, больше похожей на лечение зубов, чем на хирургическую операцию, травить человека наркотой и подвергать его чрезмерному риску? Нет, не стоит.

Значит ли это, что наркоз, в принципе, исключён? Отнюдь нет — он может применяться, если того требует клиническая ситуация, состояние здоровья пациента или по каким-то причинам нельзя провести местное обезболивание. Например, при подтвержденной аллергии на местные анестетики, при психическом заболевании, в случаях, когда требуется контроль и управление жизненно-важными функциями организма.

К счастью, частные стоматологические клиники, активно рекламирующие наркоту, сталкиваются с такими ситуациями весьма и весьма редко, но даже когда сталкиваются — отправляют пациентов в стационар, не желая рисковать. При этом, они активно топят за общий наркоз, предлагая лечение, протезирование, имплантацию во сне… как думаете, почему?

А причина здесь одна — жадность, прикрытая «заботой» о пациенте. Как я уже писал, наркоз превращает пациента в безвольный и не способный реагировать кусок мяса. С этим куском мяса можно делать всё, что угодно и как угодно. Если нормальный доктор разделит сложное лечение на отдельные этапы, каждый из которых займет, допустим, один час и вполне может проводиться под местной анестезией, то стоматолог-мудак-любитель-наркоты будет топить за «всё и сразу», не задумываясь ни о рисках, ни о времени наркотизации, ни о постоперационном периоде. Нормальному доктору пациент будет платить отдельно за каждый этап, и каждый раз это будут не очень большие деньги — с учётом совокупного времени лечения. Стоматолог-мудак-любитель-наркоты хочет сразу и до дна вытрясти кошелек пациента, потому что прекрасно понимает, что второй раз пациент к нему не придёт.

Обратите внимание на эту картинку:

Одну и ту же задачу в одних и тех же клинических условиях мы можем решать, используя совершенно разный подход. В «жадном» варианте под наркотой мы вполне можем сделать всё и сразу — удалить все зубы, установить по шесть имплантатов на каждую челюсть, провести двухсторонний синуслифтинг, немедленно протезировать пациента композитными мостовидными протезами (при достижении приемлемой стабильности). Однако, подобное лечение в стиле «всё-за -один-раз» займёт чуть ли не полдня, и шестичасовой наркоз в этом случае явно не добавляет здоровья. Кроме того, такая тактика создаёт несоразмерные риски как в постоперационном периоде (о котором все наркоши почему-то забывают), так и для долгосрочных результатов. Единственная причина для реализации такого варианта лечения — это желание доктора побыстрее отдать автокредит за новую BMW.

Нормальный вариант предполагает проведение нескольких разнесённых во времени этапов лечения с целью исключения всех возможных рисков. На каждом из этапов пребывание пациента в кресле занимает не больше двух часов, а потому лечение может проводиться под местной анестезией. Да, оно займет больше времени — около 6-7 месяцев, в сравнении с 3-4 мес. в «жадном варианте», но зато пройдёт с минимальными рисками на каждом из этапов. Время в этом случае не играет решающего значения, поскольку на протяжении всего лечения пациент остаётся с зубами и не теряет социализации. Стоимость лечения получится примерно такая же, как в «жадном» варианте, но зато сумма разделится на несколько частей — а это не так напрягает бюджет, как один большой платеж с неясным результатом.

Еще один минус второго плана — конечно, если его можно назвать минусом, — это то, что рукожопость доктора на первом этапе приводит к уходу пациента в другое место и к другому доктору. Судите сами: если лично ты ничем не рискуешь (вместо тебя рискует пациент) и можешь заработать за день больше миллиона,  или ты зарабатываешь те же деньги, но за 6 месяцев,  — какой из вариантов ты выберешь? То-то, жадные вы мои. Ну и кто вы после этого?

Между прочим, такие же тактические планы можно составить для любого стоматологического лечения. Мы обязаны это делать, в первую очередь, с целью снижения рисков. Деньги — это последнее, о чем должен думать доктор. И никак не наоборот.

Итак,  ДОВОД №1.

В амбулаторной стоматологии нет манипуляций, которые нельзя было бы  провести под местной анестезией. Поэтому показаний для наркоза в амбулаторной стоматологии нет.

Ну, а как называют тех, кто проводит медицинские процедуры (наркоз) не имея на то показаний? Правильно, таких докторов называют мудаками.

Общее состояние организма

Это вторая составляющая клинической ситуации, едва ли не более важная, если мы говорим о безопасности стоматологического лечения. Как уже говорилось выше, в отличие от местной анестезии, наркоз влияет на центральную нервную систему, в т. ч. на центры, управляющие жизненно важными функциями. И не просто влияет,  а угнетает их — именно поэтому во время проведения общего обезболивания необходим мониторинг сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, нередко прибегают к искусственной вентиляции легких и т. д. Только эти факты в полной мере опровергают утверждения о том, что «наркоз безвреден для организма, не несет в себе опасностей и т. д.»

Чтобы свести к минимуму риск осложнений, анестезиологу требуется максимум информации о состоянии здоровья организма. Поэтому перед проведением манипуляций под общим обезболиванием, пациент должен обследоваться, сдать лабораторные анализы, пройти функциональную диагностику (ЭКГ) и т. д. Задача всего этого — выявить состояния и заболевания, при которых общая анестезия противопоказана и, более того, небезопасна. Само по себе это обследование занимает время и стоит каких-то денег. Если вспомнить, что вся эта суета затевается с целью планирования анестезиологического пособия для 15-минутного удаления зуба… где здесь рациональность и медицинская целесообразность?

Но фиг с ними, с целесообразностью и рациональностью. Когда речь идёт о больших, быстрых и безответственных деньгах, даже самые умные доктора о них забывают. Ставки поднимаются, но никак не влияют на безопасность — и вот, почему.

Во-первых, всё обследование перед операцией в наркозе сводится к 10-минутному общению с анестезиологом, который с помощью фонендоскопа (если есть) и интервью ставит все необходимые диагнозы, а также сдаче анализов крови и мочи в ближайшем «Гемотесте». После чего полученные данные анализов «интерпретируются» путём сравнения значений пациента с показателями нормы (метод «больше-меньше», изучают во втором классе средней школы).

Иными словами, обследование проводится «наотъебись», что явно недостаточно для изучения рисков при проведении общего обезболивания.

Во-вторых, даже самое тщательное (по абзацу выше, ага) обследование никак не гарантирует, что медицинская манипуляция и сам наркоз пройдёт хорошо и беспроблемно. С этой точки зрения, опасность общего обезболивания намного выше, чем местного — в случае последнего, мы всего лишь блокируем отдельный нерв, в то время как во время наркоза намеренно (!!!) угнетается вся центральная нервная система.

Вышеперечисленные моменты приводят к появлению вот таких заметок в средствах массовой информации:

И это только вершина айсберга. Ежу понятно, что в СМИ попадают далеко не все несчастные случаи. Но совершенно точно можно утверждать, что почти вся летальность в амбулаторных стоматологических учреждениях связана именно с использованием наркоты.

Следующим будет ДОВОД №2.

Наркоз требует более тщательного учёта состояния организма и имеет значительно больше противопоказаний, чем местная анестезия. Поэтому в условиях явно недостаточной подготовки и обследования, он несёт в себе намного больше рисков и угроз, чем местное обезболивание.

Ну, а кто готов рисковать здоровьем пациентов, лишь бы сделать «всё и сразу»? Правильно! Так поступают мудаки.

Резюмируя эту часть статьи, я еще раз замечу, что ни амбулаторная стоматология сама по себе, ни те задачи, которые она решает, не требуют использования седации или наркоза. Мудаки могут оправдывать её применение сложностью и длительностью отдельных хирургических манипуляций, детским возрастом, заботой о пациенте или «маркетингом». Последнее, на мой взгляд, является совсем уж днищем. Напротив, нормальный доктор всегда может:

— разделить сложную и долгую операцию на несколько несложных и недолгих.

— отправить неконтактного ребенка к педагогу или психологу вместо того, чтобы с детства делать его наркозозависимым.

— объяснить пациенту риски вместо того, чтобы потакать его хотелкам.

В общем, у нас есть масса возможностей избежать наркоза, уменьшить риски, а заодно — снизить стоимость и продолжительность стоматологических манипуляций.

Фактор №2. Врач-анестезиолог.

«Не так страшен наркоз, как наркотизатор» — это очень известная в хирургических кругах поговорка о том, что качество и безопасность медицинской процедуры зависит исключительно от того, кто её проводит. И это относится не только к обезболиванию, но и ко всей медицине.

Так вот, я не подвергаю сомнению опыт и квалификацию врача-анестезиолога, который будет обеспечивать обезболивание. Но у меня есть ряд вопросов к тому, как это делается. И вот, почему.

В абсолютном большинстве стоматологических клиник, анестезиолог либо внештатный, либо работает по совместительству на 0,00005 ставки — просто потому, что работы для полной загрузки анестезиолога в большинстве стоматологических клиник нет. Для анестезиолога такая работа — это, то, что мы называем «халтурой», «шабашкой» или «колымом», т. е. неподотчетная подработка.

Она выглядит следующим образом:

— согласно устным договорённостям с клиникой, под конкретного пациента из соседней больницы приезжает анестезиолог, прихватив с собой спижженый/списанный/неучтённый Пропофол или какой-нибудь другой оксибутират с фентанилом. Специальное оборудование, кардиомонитор, инфузомат, а иногда и стойку для капельницы, нередко тоже привозит с собой. Но гораздо чаще всё «специальное оборудование» представляет собой пульсоксиметр, купленный на Алиэкспрессе за 1500 рублей.

— в первый раз он видит пациент, в лучшем случае, за полчаса до операции, успевает перекинуться с ним парой фраз, бегло ознакомиться с результатами ранее проведённой лабораторной диагностики (если она вообще была). Если данных нет, про них забыли или не успели получить — фиг с ними, не возвращаться же обратно и не отменять же операцию? В общем, это самое слабое звено, во многом перекликающееся с первым фактором — недостаточная или неполная предоперационная диагностика, и возникающая с этим вероятность  того, что что-то пойдет не так.

— далее пациенту ставят катетеры, включают наркоту и… работают с ним, как с трупом. То есть так, как хотят. В это время анестезиолог сидит рядом, ковыряется в своём телефоне, сжимая подмышкой мешок Амбу. Так, на всякий случай. Конечно, если у него есть мешок Амбу.

— после операции пациент приходит в себя и обычно остаётся в том же кабинете, где проводилось стоматологическое лечение. Анестезиолог наблюдает его, в лучшем случае, полчаса-час, после чего говорит «Арривидерчи!». Далее пациент остаётся без надлежащего присмотра под присмотром среднего медперсонала клиники. Или администратора, если остальные заняты.

— далее, анестезиолог идёт к доктору, получает наличными или переводом на Сбер причитающееся бабло и сваливает в другую клинику. Юридическая ответственность за проведённый наркоз никак не фиксируется, никакой информации об использованных препаратах не остаётся. Всё шито-крыто. Случись что — анестезиолог вполне может заявить, что никогда в клинике не был, никаких пациентов не видел, а пропофол нашел на улице и нёс в полицию, чтобы сдать.

Это наиболее распространенная форма междисциплинарного сотрудничества в клиниках, предлагающих «лечение и имплантацию во сне». Намного реже стоматологические поликлиники заключают нормальный договор с соответствующими ЛПУ, которые присылают целый реанимобиль с анестезиологической бригадой и всем необходимым, использование препаратов и сама процедура оформляются надлежащим образом, а все расчёты проходят через бухгалтерию. Ежу понятно, что такой вариант стоит клинике немалых денег, что делает его использование абсолютно неконкурентоспособным, в сравнении с явно вышеозвученным противозаконным.

Есть еще и третий вариант — это оформленный надлежащим образом штатный анестезиолог, постоянно присутствующий в стоматологической клинике. Нередко — с помощником, анестезистом или анестезисткой. Ему нужно платить достойную зарплату, поэтому:

— это настолько большая клиника (10-20 лечебных кабинетов, хирургическое отделение, дневной стационар и реанимация), с таким потоком пациентов, что анестезиолог всегда при деле.

— небольшая стоматологическая клиника в целях поддержания достойного образа жизни врача-анестезиолога, начинает грузить наркозом всех подряд, не заморачиваясь показаниями и противопоказаниями. Так появляются предложения о «лечении всех зубов во сне», «протезировании во сне» и просто «хорошем сне», ибо финансовый план по анестезиологии нужно выполнять.

Ежу понятно, что интересы пациента во всех этих случаях находятся на последнем месте. Часто они вовсе игнорируются — ибо кому интересно мнение куска мяса? Мол, твоя задача — заплатить бабло и уснуть — а дальше мы, умные, красивые, модные бородатые доктора сделаем всё так, как считаем нужно, и ты даже ничего не заметишь…

Таким образом, у нас появляется еще два довода:

ДОВОД №3:

Для правильного и безопасного анестезиологического пособия требуется нечто большее, чем просто включить нужный режим на инфузомате. Выполнение условий, направленных на снижение рисков и повышения безопасности общего обезболивания, стоит много денег, поэтому их игнорируют как клиники, так и сами «амбулаторные» анестезиологи.

Кто игнорирует риски и условия обеспечения безопасности медицинских процедур, если речь идёт о деньгах? Правильно, так поступают только мудаки.

ДОВОД №4:

В отсутствие внятных показаний и соответствующих условий, для подавляющего большинства стоматологических клиник, седация и наркоз являются не более, чем рекламным ходом в попытке заманить в клинику как можно больше людей и вытащить из них как можно больше денег.

Кто зарабатывает на страхе пациентов перед стоматологами и всячески этим страхам потакает? Безусловно, на это способны только мудаки.

Кстати, об условиях.

Фактор №3. Стоматологическая клиника.

Для обеспечения общего обезболивания, стоматологическая клиника должна соответствовать ряду требований, а также иметь необходимое санитарно-эпидемиологическое заключение и лицензию, с которой можно ознакомиться на сайте Росздравнадзора. Сами требования перечислены в Приказе Минздрава РФ №919н от 15.11.2012 (с изменениями 14.09.2018) «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология». Рекомендую ознакомиться и сравнить с тем, что мы наблюдаем в большинстве стоматологических клиник, предлагающих «лечение во сне».

Да, собственно, хрен с ними, с лицензиями. Думаю, никто не питает иллюзий в том, как проходит лицензирование медицинской (и не только) деятельности. Намного важнее то, каким образом клиника обеспечивает комфорт и безопасность своих пациентов на всех этапах стоматологического лечения.

И вот с этим есть серьезные проблемы.

Во-первых, соответствующие условия по площади. Стоматологическая клиника, находящаяся в бывшей двухкомнатной квартире площадью 75 кв. метров, использующая общедомовые системы вентиляции, канализации и кондиционирования, ну никак не может соответствовать требованиям Приказа 919н МЗ РФ, тем не менее, рекламирует «имплантацию под наркозом», а  иногда даже имеет настоящую лицензию на этот вид медицинской деятельности.

Во-вторых, по распределению на площади. При желании, за пред- и посленаркозную палату можно выдать закуток рядом с запасным выходом, поставив туда кушетку и отделив его ширмой. При соответствующей финансовой помощи проверяющим, это даже прокатит при лицензировании. Но скажите мне — лично вы готовы отлёживаться после операции в подсобке? Или вам пофиг?

Безусловно, пред- и постнаркозной палатой может быть сам хирургический кабинет/операционная — это допустимо, и так делают подавляющее большинство клиник. В случае чего, можно использовать имеющееся оборудование для анестезиологического пособия, не нужно приобретать что-то другое для посленаркозной палаты. Однако, операционную нужно убирать, мыть, дезинфицировать, затем готовить к следующему хирургическому вмешательству — и делать это, когда в ней на кушетке отлёживается пациент, мягко говоря, не слишком удобно и не очень правильно.

В-третьих, сама наркота и все сопутствующие газы (например, закись азота и кислород) требуют соблюдения условий не только использования, но и хранения. А еще — квалифицированного персонала, обеспечивающего это хранение, обслуживание оборудования и т. д. Когда речь об этом заходит речь, руководители многих клиник опускают глаза и нервно перетаптываются на месте. Ибо всё это очень дорого, рентабельность итак ниже плинтуса, поэтому баллоны с газом лежат в подсобке (примерно там же, где стоит посленаркозная кушетка — около запасного выхода), для хранения инъекционных препаратов используется бытовой холодильник и бухгалтерский сейф, обслуживание оборудования…. а зачем? Оно же немецкое — а значит, крутое и вааще никогда не ломается. Регулярные калибровки и проверки — это не про них.

В-четвертых, ежу понятно, что клиника, включающая в себя дневной стационар, обязана иметь в штате палатных и постовых медсестер, нередко в ней есть отдельная реанимационная палата или целое отделение реанимации с соответствующим и специально обученным персоналом, но… может ли себе это позволить клиника площадью 150-250 кв. м., где холл для ожидания пациентов чуть больше уборной в нашей уютной Клинике ИН? Лично меня удивляет, как жадное руководство умудряется разместить на полутора сотнях квадратных метров пять-шесть стоматологических кабинетов со всеми причандалами — какой уж тут дополнительный штат? Ему же надо платить! Поэтому за пациентами в посленаркозной палате/подсобке/операционной присматривает кто угодно, но только не тот, кто должен это делать — анестезиолог же свалил в другую клинику. Насколько может смотрящий за посленаркозным пациентом адекватно отреагировать в случае какой-то проблемы (потери сознания, остановки дыхания, нарушения сердечно-сосудистой деятельности) — один из главных вопросов амбулаторной наркостоматологии.

Таким образом, появляется ДОВОД №5.

Наличие у стоматологической клиники лицензии на «анестезиологию и реанимацию» отнюдь не означает наличия необходимых условий для безопасного проведения наркоза или седации.

Равно как и наличие диплома об окончании медицинского вуза, баллом НМО и действующих сертификатов у врача-стоматолога отнюдь не означает, что ему можно доверить пациента. По крайней мере, живого пациента. Утверждать обратное могут только… догадываетесь, кто?

*  *  *

Итак, вот вам пять доводов за то, почему наркоз и седацию в амбулаторной стоматологии используют только мудаки. Перечислим их еще раз:

Довод №1. В амбулаторной стоматологии нет манипуляций, которые нельзя было бы  провести под местной анестезией. Поэтому показаний для наркоза в амбулаторной стоматологии нет.

Довод№2. Наркоз требует более тщательного учёта состояния организма и имеет значительно больше противопоказаний, чем местная анестезия. Поэтому в условиях явно недостаточной подготовки и обследования, он несёт в себе намного больше рисков и угроз, чем местное обезболивание.

Довод №3. Для правильного и безопасного анестезиологического пособия требуется нечто большее, чем просто включить нужный режим на инфузомате. Выполнение условий, направленных на снижение рисков и повышения безопасности общего обезболивания, стоит много денег, поэтому их игнорируют как клиники, так и сами «амбулаторные» анестезиологи.

Довод №4. В отсутствие внятных показаний и соответствующих условий, для подавляющего большинства стоматологических клиник, седация и наркоз являются не более, чем рекламным ходом в попытке заманить в клинику как можно больше людей и вытащить из них как можно больше денег.

Довод №5. Наличие у стоматологической клиники лицензии на «анестезиологию и реаниматологию» отнюдь не означает наличия необходимых условий для безопасного проведения наркоза или седации. Просто потому, что само лицензирование — это вопрос связей и бабла, но никак не квалификации, оснащения и площадей.

Есть, что возразить? Пожалуйста, возражайте в комментариях под этой статьёй.

А что в Клинике ИН?

«Вы просто завидуете/не умеете/не хотите» — можно ведь и так возразить, верно? Однако,.. посмотрите вот эту видеоэкскурсию>>

Уютная стоматологическая Клиника ИН находится в центре Москвы, в районе Остоженки. Её площадь составляет почти 500 квадратных метров, при этом у нас всего шесть лечебных кабинетов, включая отдельную операционную. Средняя площадь кабинетов — 20-25 кв. метров, они реально большие.

Оставшаяся часть клиники поделена между сотрудниками (почти 40 человек персонала требуют отдельной комнаты отдыха, санузлов, душевой, отдельной кухни и т. д.) и пациентами, для которых мы сделали четыре разделённых между собой зоны ожидания.

Поэтому, даже когда в клинике много пациентов, наши гости этого не замечают — здесь всегда есть возможность посидеть в тишине и покое.

Другими словами, в нашей уютной Клинике ИН есть все условия для внедрения наркоза и седации, причём с соблюдением самых строгих правил, с открытием дневного стационара и т. д. У нас есть возможности купить не только наркозный аппарат, но и оборудовать целую реанимационную комнату.

Но зачем?

За пять лет нашей работы лишь один пациент отказался от лечения под местной анестезией — это была девушка с непрорезавшимися зубами мудрости, которую хорошенько «накрутили» в одной известной клинике. Один пациент из пяти с половиной тысяч. Да, и вообще, запросы на седацию возникают крайне редко, легко решаются простой беседой и убеждением. Мы вытаскиваем из наркозозависимости значительное количество стоматологических пациентов — и нам за это регулярно говорят «спасибо».

Но вообще как можно обходиться без общей анестезии, ведь некоторые пациенты всерьез, до дрожи в коленках и панических атак, боятся стоматологов? В этом нам помогает N.I.T.S.

Но об этом — в следующей статье. Подпишитесь, кстати.

Спасибо, что дочитали до конца, хотя это не конец. Продолжение следует.

С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.