Простое удаление зуба за 10 шагов

Признаться, меня как шефа стоматологического центра эта ситуация слегка напрягает. Вот пришел к нам в КЛИНИКУ ИН новый доктор, звезда имплантологии, чемпион мира по костной пластике и мегапопулярный инстаблогер с сотней тысяч подписчиков. И красивые фоточки с софтбоксами делает, и урбановскими колбасками-сосисками всех восхищает, но…. как только дело доходит до удаления самого простого зуба (даже не зуба мудрости) — всё, пиздец, двухчасовая операция, замученный пациент и развороченная десна. Ужас ведь…

Вместе с тем, процедура удаления зуба — это первый этап хирургического лечения. От того, как мы его проведём, будет зависеть объём и стоимость дальнейшей реабилитации с использованием дентальных имплантатов. Рукожопое удаление не просто усложняет жизнь пациента в ближайшем послеоперационном периоде, оно создает массу проблем для последующих имплантации и протезирования. Неспроста же я рекомендую удалять зубы в той клинике, где вы планируете проводить имплантацию.

Уважаемый друг, сегодня прошу тебя простить мой надменный издевательский тон, ибо мне ситуация кажется дикой — вокруг все такие великие имплантологи, все делают суперпупермегаоперации, но… никто, почти никто не умеет правильно удалять зубы, не говоря уже об удалении зубов мудрости. Поэтому я искренне надеюсь на то, что сегодняшняя статья хоть немного поменяет ситуацию и сделает твою жизнь и практику проще. Более того, я открою тебе секрет: учитывая свой горький опыт поиска сотрудников, я с превеликим удовольствием взял бы к нам в клинику спеца, умеющего удалять зубы, но никогда —  обвешанного свистелками-перделками барыгу-имплантокрутителя. Ибо хороших хирургов-стоматологов на порядок меньше, чем имплантологов.

И прежде, чем мы начнём, я рекомендую тебе ознакомиться с тем, что мы писали про удаление зубов ранее.

О малотравматичном и комфортном удалении зубов пост — статье больше 10 лет, но она ни на букву не потеряла актуальности. В вечно живом ЖЖ.

Удаление зубов. Правила для стоматологов — тоже очень старая, но не менее актуальная статья.

Поговорим об удалении зубов — статья для стоматологов, написанная почти 10 лет назад. Почти не утратила своей актуальности.

Удаление ретинированных и сверхкомплектных зубов — подробное описание клинического случая 2014 года

Почему стоит удалять зубы мудрости, даже если они не беспокоят? — в статье подробно рассмотрены осложнения, связанные с зубами мудрости и необходимость применения биоматериалов после их удаления.

Удаление ретинированных зубов мудрости за 7-13 минут — возможно ли такое? — методика, позволяющая очень быстро и с минимальными усилиями избавить пациента от непрорезавшихся восьмёрок.

Зубы мудрости. Показания к удалению — статья о том, когда нужно удалять восьмёрки.

Марк Порций Катон Старший, Исаак Ньютон, зубы мудрости и здравый смысл — продолжая тему удаления зубов мудрости.

ЧЛХ или не ЧЛХ — вот в чём вопрос? — статья Андрея Дашкова о том, насколько оправдано удаление зубов в стационаре.

Всё про зубы мудрости в КЛИНИКЕ ИН — обобщаем наш опыт работы в этом направлении.

ВРЕМЯ – ДЕНЬГИ. Мы удаляем самые сложные восьмёрки меньше, чем за 45 минут. Или вы просто не платите за операцию. — как раз та самая статья, после которой в нашей клинике появилось означенное правило. Она вызвала такой резонанс, что пришлось написать продолжение>>

“Моя история удаления семи зубов, включая два сверхкомплектных”. Рассказ нашего друга о том, как он проходил лечение в нашей клинике. Естественно, мы добавили к его рассказу свои комментарии>>

Иными словами, наши хирурги и наша КЛИНИКА ИН — это действительно экспертный центр в вопросе удаления даже очень сложных зубов мудрости. Мы действительно спасаем людей от связанных с восьмерками страхов, трехчасовых операций, наркоза, длительного и сложного послеоперационного периода и альвеолита. Ради аккуратного, быстрого и малотравматичного удаления суперсложных восьмёрок, к нам приезжают люди со всей страны и даже из-за границы. Некоторое время назад я даже вёл семинар, посвященный аккуратному удалению зубов. Во втором томе «Онтологии» этому хирургическому вмешательству будет посвящено значительное количество страниц. Но семинар — это прошлое, книга — будущее, а настоящим будет сегодняшняя статья.

Поехали!

 Шаг 1. Избавься от стереотипов

Я уже много раз писал о том, что роль авторитета в медицине едва ли не превышает роль здравого смысла, что делает её похожей больше на религию, нежели на науку. Из-за этого в ней много всякой хуйни догматики, которую все без проверки берут на веру. Гомеопатия и остеопатия тому отличные примеры. В отличие от аспирина или пенициллина, они помогают лишь тогда, когда ты в них веришь. Только засомневался — всё, пиздец, нужно идти к нормальным докторам в нормальную поликлинику.

Хирургия, самая рациональная, проверяемая и кровожадная из всех медицинских наук, не избежала тлетворного влияния самопровозглашенных «афтаритетных ыкспердов». Они не просто лишают мою специальность здравого смысла, они делают её опасной для пациентов — усложняя хирургические манипуляции ради ебанистического по сути довода «как у всех», мы неизбежно повышаем риски развития осложнений. Впрочем, я об этом тоже уже писал, повторяться не буду.

Сегодня мы говорим об удалении зубов, а потому тебе нужно знать, что:

— операция удаления зуба — это самая сложное и непредсказуемое вмешательство в хирургии полости рта. Дентальная имплантация, остеопластика и эти ваши «пересадки десны» — детский сад в сравнении с удалением ретинированного зуба мудрости. Накосячить в имплантации с современным уровнем хирургического планирования и современными имплантационными системами — тут нужно быть совсем уж законченным долбонавтом. Между тем, косяки при удалении даже обычных зубов встречаются не просто регулярно, а весьма часто.

— операция удаления зуба — самая опасная манипуляция в стоматологии, с точки зрения частоты и рисков развития осложнений. Хотя бы потому, что удалений проводится намного больше, чем любых других вмешательств. Даже если мы говорим о бисфосфонатах и их опасности в стоматологии, то почти все случаи бисфосфонатного некроза челюстей имеют своим триггером именно операцию удаления зуба, но никак не имплантацию или остеопластику.

— операция удаления зуба, если мы хотим провести её аккуратно, требует от доктора наличия мозга, а не накачанных бицепсов. С этой точки зрения у двухметрового стероидного бугая размером со шкаф не будет никаких преимуществ перед маленькой и хрупкой девушкой-хирургом. Впрочем, об этом мы поговорим чуть позже.

— зубы никогда не срастаются с окружающей костной тканью. Истории о том, что «зуб сросся с челюстью, и потому его выдалбливали два часа» придумали те, кто прогуливал гистологию в медицинском университете.

— корни верхних зубов никогда не прорастают в верхнечелюстную пазуху. Между дном гайморовой пазухой и лункой всегда остаётся прослойка костной ткани, не всегда видимая на рентгеновских снимках. Иногда из-за развития периапикального воспалительного процесса эта прослойка может резорбироваться, но суть от этого не меняется.

— корни соседних зубов никогда не срастаются между собой. Просто потому, что развиваются из разных фолликулов, закладывающихся в челюсти в разное время.

— корни зубов нижней челюсти никогда не пересекают нижнечелюстной канал с сосудисто-нервным пучком. Это противоречит как анатомии, так и тому, что мы знаем о развитии зубочелюстного аппарата. Изредка мы наблюдаем прямой контакт между корнем зуба и сосудисто-нервным пучком, но чаще они просто находятся рядом, создавая на рентгеновском снимке иллюзию «пересечения».

— быстрое, аккуратное и малотравматичное удаление зубов — это первый и самый важный шаг не только к немедленной имплантации, но и в дентальную имплантологию вообще. Почему и каким образом — я расскажу в конце этой статьи. Просто запасись терпением.

Другими словами, перестань пугать пациентов «страшными переплетенными корнями, вросшими в гайморову пазуху через лицевой нерв». Если кто и должен бояться во время операции удаления зуба, так это ты. Потому что отсутствие страха есть отсутствие ответственности, а безответственность для доктора не приемлема.

Шаг 2. Изучи клиническую ситуацию и спланируй операцию

Нет ничего хуже ситуации, когда стоматолог-хирург удаляет зуб, который вполне можно было бы спасти. Ежу понятно, что сильно разрушенные зубы с фрагментированными корнями и уходящими под десну кариозными дефектами, вроде этого:

однозначно требуют удаления, ибо восстановить их невозможно. Вместе с тем, нередки случаи, когда пациенты обращаются за удалением зубов, вполне годных для лечения и реставрации. После дополнительной консультации одного из наших стоматологов-терапевтов или стоматологов-ортопедов мы решаем такие зубы сохранить и… успешно сохраняем.

Запомни, коллега, удаление зуба — это последнее средство в арсенале стоматолога. У любого здравомыслящего врача в приоритете должны стоять сохранение зубов и здоровья пациента. Ну, а кто решает, можно ли зуб сохранить? Правильно, не ты. Этим занимаются твои соратники, стоматологи-терапевты, стоматологи-ортопеды и т. д.

Поэтому работай в команде. Даже если ты самый умный и красивый в своей клинике, не стесняйся спросить мнение коллег и, если есть возможность спасти зуб — спасайте.

Я верю в твой опыт и твою квалификацию, в твою интуицию и врачебную чуйку, но я сильно сомневаюсь в твоей способности видеть людей насквозь. В прямом смысле насквозь.

Не пренебрегай рентгенодиагностикой. Сделай конусно-лучевую компьютерную томографию или ортопантомографию, изучи строение корневой системы зуба. Исходя из полученных данных, спланируй операцию таким образом, чтобы нанести пациенту как можно меньшую травму.

К сожалению, компьютерные томографы и ортопантомографы есть не во всех клиниках, в связи с чем некоторые доктора направляют пациентов во всякие рентгенодиагностические центры, типа «Пикассо». На мой взгляд, полноценно заниматься хирургией полости рта и дентальной имплантацией в клинике, где отсутствует необходимое оборудование, просто нельзя. Подумай об этом, когда в следующий раз будешь листать вакансии на ХэдХантере.

 Шаг 3. Подбери правильные инструменты

Каким бы крутым ни был бы часовщик, он никогда не починит твой «Ролекс», имея лишь кувалду и зубило. Таки да, инструменты имеют значение, и сейчас мы поговорим об инструментах.

Вопреки распространенному мнению, щипцы для удаления зубов используются крайне редко. Просто потому, что если у зуба есть коронковая часть, за которую можно ухватиться щипцами, то такой зуб на 99% можно сохранить.

Чаще всего для удаления зуба мы используем элеваторы. Как выглядят хорошие годные элеваторы и чем они отличаются то модной хуеты, тебе покажет вот эта картинка:

Обрати внимание на ручку (овальная в сечении, не круглая) и расположение центра тяжести инструмента — точно под большим пальцем. Такая конструкция позволяет чувствовать положение рабочей части даже с закрытыми глазами, а хорошая развесовка — лучше ей управлять. Поэтому разорись и купи нормальные элеваторы нескольких размеров. Избегай инструментов экзотической модификации из экзотических материалов с экзотическим покрытием — они, конечно, красивые, но для работы в большинстве случаев не годятся. И никогда-никогда не покупай инструменты по интернету заочно, без возможности подержать их в руках.

Некоторые из моих коллег считают элеваторы расходным материалом, а потому покупают пакистанский хлам по цене металлолома — типа, «всё равно сломается». По этому поводу я могу сказать следующее:

— работать неисправным ржавым гнущимся элеватором с поломанной рабочей частью опасно даже для врача.

— дешевые инструменты ломаются чаще и выходят из строя быстрее, чем дорогие инструменты

— поломка инструмента во время операции — следствие того, что доктор-рукожоп не умеет им пользоваться.

В общем, не экономь на инструментах. Лучше отложи покупку очередного «Ролекса» и носи G-Shock, но работай нормальными инструментами.

Дополнительно отмечу, что извращенские приспособления для, якобы, «атравматичного удаления зубов», вроде этого вашего Benex — полная хрень.

Как бы ни уговаривали тебя менеджеры по продажам, какими бы красивыми ни были видеоролики в сети — ни один вменяемый доктор покупать и использовать эту бабуйню не будет. Особенно за невменяемые 100500 баксов.

В целом, базовый инструментов для удаления зубов в большинстве клинических случаев выглядит так:

Несомненно, для полноценной практики тебе потребуется больше инструментов, либо отдельные инструменты специфической модификации. Однако с помощью такого набора можно удалить абсолютно любой (!) зуб, включая очень сложные ретинированные зубы мудрости. Изредка мы используем что-то еще, вроде S-образных и клювовидных щипцов с шипами или изогнутых по плоскости для верхних восьмёрок, боковых элеваторов и т. д., но они, в отличие от хорошего набора элеваторов или щипцов-байонетов, не являются незаменимыми, без них легко можно обойтись.

 4. Проведи качественное обезболивание

Как показывает опыт поколения, в 90% случаев простое удаление зуба превращается в ад из-за только того, что стоматологи не умеют делать анестезию. Нет, я серьезно — почти все пациентские истории про долгое и ужасное удаление восьмёрки начинаются со слов: «Доктор сделал укол, а мне всё равно было больно…». В итоге, только на одно обезболивание уходит по полчаса, а само хирургическое вмешательство затягивается на час-два. Ежу понятно, что после такого появляются истории про то, что «анестезия не действует…», пациентов разводят на бабки и подсаживают на наркоту и т. д.

Запомни, блин. Запомни раз и навсегда:

Не бывает пациентов, на которых не действуют местные анестетики. Бывают доктора, которые не умеют делать анестезию.

Александр Александрович Вишневский, один из столпов советской хирургии и пионеров в применении местного обезболивания, нервно бегает по райским облакам и громко матерится в те моменты, когда ты говоришь пациенту о том, что на него «не действует анестезия» и предлагаешь удаление зуба под наркозом. Вообще, в амбулаторной стоматологии, коей ты занимаешься, нет ничего такого, что нельзя было бы сделать под местной анестезией.

Кстати, о наркозе. Только самые долбанутые и отмороженные стоматологи настаивают на удалении зубов под наркозом или седацией. И вот, почему:

— Удаление зуба под наркозом стоит примерно в два раза дороже, чем аналогичная процедура под местной анестезией.

— В среднем, удаление даже очень сложных зубов ретинированных из жопы растущих зубов занимает 15-25 минут, по ощущениям мало, чем отличается от лечения зубов, а потому давать из-за такой пустячной процедуры часовой наркоз, как минимум, чрезмерно.

— Отсутствие обратной связи и контакта с находящимся без сознания пациентом «развязывает» хирургу руки и существенно повышает травматичность хирургического вмешательства. Одно дело — работать с живым человеком, ловить его реакцию, смотреть ему в глаза и чувствовать его, совершенно другое — работать с безжизненным телом  под наркотой. К слову сказать, хирург, который не умеет работать под местной анестезией — вообще не хирург, а мясник.

— Пациент под седативными препаратами (Пропофол, диприван и т. д.) теряет контроль над собой и над ситуацией. Это как человек, выпивший залпом стакан водки. Он может себе случайно навредить. Или очнуться после наркоза с пирсингом сосков.

— С наркозом и седацией связано значительное количество осложнений и летальных исходов в амбулаторной стоматологии. Какой бы ни была твоя клиника, я уверен на 146%, что вы не спасете пациента, если что-то во время наркоза пойдёт не так. Кстати, у твоей клиники есть лицензия на анестезиологию и реаниматологию? Или у вас так… приезжающий из больницы анестезиолог, который пользуется препаратами с истекающим сроком годности?

— Наркоз и седация требуют от пациента подготовки и дополнительного обследования (анализы, ЭКГ и т. д.), что мешает работать быстро и оперативно.

В общем, наркоз в амбулаторной стоматологии предлагают только будущие патологоанатомы, мясники и рукожопы, которые не умеют работать с живыми людьми. Надеюсь, что ты не такой.

Но, чтобы тебе было проще, я возьму на себя смелость дать тебе несколько советов:

— что бы там ни писали производители анестетиков или всякие деятели в своих книгах, операция удаления нижних моляров требует проводниковой (мандибулярной) анестезии. Остальные зубы, включая нижние премоляры, можно удалять под инфильтрационной анестезией.

— время ожидания от момента анестезии до старта самой манипуляции оставляет от 2 до 5 минут. Ждать больше не имеет смысла, лучше повторить инъекцию анестетика.

— кстати, о повторении. Расчёт такой: одна карпула (1,7 мл анестетика «Ультракаин») на 10 кг веса. Это значит, что для пациента массой 80 кг ты можешь использовать 8 карпул анестетика. Этого более, чем достаточно для того, чтобы обезболить все (!!!) зубы одной из челюстей.

— как только кончик иглы коснулся костной ткани — он затупился. Повторный прокол слизистой оболочки такой иглой получается очень болезненным. Возьми за правило менять иглу на шприце после каждой инъекции.

— интралигаментарная анестезия в определенных обстоятельствах может быть отличным дополнением к неполучившейся проводниковой анестезии, но… только после того, как уже подействовала инфильтрационная анестезия. В противном случае она получается очень уж болезненной.

Предупреди пациента, что после анестезии он может почувствовать усиление сердцебиения, дрожь (тремор) в руках и ногах, необъяснимое чувство тревоги и беспокойства. Это объясняется попаданием в кровеносное русло адреналина, входящего в состав анестетика. Многие пациенты (и доктора) думают, что это предвестники осложнений и начинают  паниковать. Не нужно паниковать, подобные реакции после введения анестетика с адреналином наблюдаются очень часто, примерно у половины пациентов.

Пока ждешь анестезию, еще раз расскажи пациенту о ходе предстоящей операции, договорись с ним об обратной связи. Например о том, что нужно поднять руку, если вдруг он почувствует боль или если ему нужно сглотнуть слюну. Внимательно следи за реакциями пациента, отвечай им.

Всё время операции, от момента анестезии и далее, ты должен находиться рядом с пациентом. «Сделал анестезию и пошел пить чай» — за такое в хороших клиниках бьют по лицу ссаными тряпками. Никогда-никогда так не поступай.

 5. Убери всё, что можешь сломать во время удаления

Мы нередко удаляем зубы перед последним этапом протезирования на имплантатах, когда на оных уже стоят формирователи десны, на соседних зубах — временные коронки и т. д. Очень часто они ограничивают нам пространство для манипуляций и соблазняют использованием в качестве опоры, но… этого категорически нельзя делать, ибо чрезмерная боковая неосевая нагрузка на имплантат может привести к его перелому — а ты прекрасно представляешь себе, что такое перелом интегрированного имплантата и чем это грозит пациенту.

Поэтому сразу после проведения анестезии убери все формирователи и абатменты, сними все временные коронки в области удаляемого зуба. Это удлинит время приёма на пять минут, но сделает его намного более безопасным.

Такая же история с большими отваливающимися пломбами. Если это не экстренное удаление по острой боли, то неплохо было бы подготовить пациента и, как минимум, заменить все отваливающиеся пломбы в окрестностях удаляемого зуба на временные. Почему на временные? Потому что всю красоту, на которую твой коллега стоматолог-терапевт потратил несколько часов жизни, ты можешь снести одним неверным движением элеватора. Хуже всего то, что это может привести к удалению еще одного зуба. Ежу понятно, что хорошие годные пломбы менять не нужно, равно как и снимать постоянные коронки.

Впрочем, чуть позже я научу тебя удалять так, что даже рефракторные виниры на соседних зубах останутся целыми. Запасись терпением.

 6. Фрагментируй зуб

Это очень важный этап, позволяющий, как я уже отметил выше, быстро и с минимальными разрушениями удалять даже очень сложные зубы. Фрагментирование необходимо при удалении как многокорневых зубов, так и однокорневых, если задачей стоит абсолютное сохранение краевой десны и стенок лунки, например, при немедленной имплантации:

В общем, нужно уметь честно и по-братски делить зубы на части.

Еще раз внимательно посмотри на снимок, изучи пространственную конфигурацию его корневой системы. Лучше всего для этого подходит конусно-лучевая компьютерная томограмма, но возможны варианты — например, мне для планирования хватает ортопантомограммы и интуиции. Пока твоя интуиция не отросла, лучше пользуйся КЛКТ.

Возьми повышающий наконечник. Что-то вроде такого:

Возьми хирургические фрезы. Что-то вроде таких:

Использовать турбинные, обычные угловые или прямые наконечники (с приводом 1:1) я не рекомендую. Турбинные — потому что противно свистят, вязнут в тканях, а еще они могут надуть эмфизему. Вторые — потому что фрагментирование зуба идёт неприлично долго и со значительными вибрациями, очень неприятными для пациента.

Фрагментация зуба начинается с удаления разрушенной коронковой части.

Если зуб был реставрирован вкладкой-коронкой, то сначала сними коронку, удали вкладку. Затем, аккуратно убери всё то, что осталось от коронки:

Должен заметить, что я никогда не видел, чтобы кто-нибудь легко и без последствий вытащил зуб из лунки за разрушенную коронку. И у тебя это тоже не получится. Поэтому убери коронку нафиг. Так, как показано на картинке выше.

Многокорневой зуб фрагментировать просто — одним или двумя распилами по межкорневой перегородке.

Так ты получишь два или три корня с эллипсоидным сечением и вменяемыми осями выхода, а также пространство для раскачивания корней.

Однокорневые зубы, за редким исключением, фрагментируются распилом в мезиодистальном направлении

Суть та же — создать пространство для раскачивания корней.

Иногда уже разделенные корни многокорневого зуба приходится фрагментировать еще раз — такое необходимо в случаях, если сам корень имеет значительный изгиб или бутылкообразное утолщение в области верхушки корня.

В конце концов, ты можешь нашинковать корень зуба чуть ли не в салат, но запомни:

— целью фрагментации является не «выпиливание зуба из кости», как думают некоторые, сохранение этой самой кости за счет удаления зуба небольшими удобными кусочками.

Поэтому меня, мягко говоря, удивляет ситуация, когда стоматологи хвастаются в своих инстаграмчиках удаленными, но при этом целыми и невредимыми ретинированными зубами мудрости или их зачатками. Вменяемые коллеги прекрасно представляют, насколько нужно разворотить челюсть, чтобы достать невредимым такой фотогеничный зуб. Лично я считаю всех этих фотографов-натуралистов садюгами-извращенцами, ибо не понимаю, зачем калечить пациента ради красивой фоточки зачатка зуба. И совершенно не понимаю поводов этим восхищаться.

Но, ты же не садист-извращенец, поэтому двигаем дальше.

 7. Создай пространство для движения

После фрагментации многокорневого зуба, мы получили два или три однокорневых… корня с однозначной осью выхода. То есть в дальнейшем процесс удаления многокорневого зуба ничем не отличается от удаления однокорневого.

Следующий шаг — зуб нужно раскачать до такой степени, пока он сам не выпадет. Но для этого должно быть пространство для раскачивания. Область, в которую двигаемый тобой корень будет перемещаться.

В условиях достаточного объёма костной ткани вокруг зуба сделать это несложно — достаточно убрать межкорневую перегородку на глубину в 1/3 корня. С однокорневыми зубами в стесненных условиях (например, в области клыков или резцов) создать пространство несколько сложнее.

Возьми повышающий наконечник, отдели и удали часть корня таким образом, чтобы получился клин. Идеально — на глубину в половину корня, но на 1/3 тоже норм. Удали образовавшийся клиновидный фрагмент (см. картинку выше). Вот, теперь у тебя есть пространство для движения!

Так ты подготовишь зуб к самому главному — собственно, к его удалению.

8. Найди ось выхода, не прилагай больших усилий и не торопись

Помнишь, в самом начале я говорил о том, что зубы никогда не срастаются с окружающей костью — это противоречит их гистологии и физиологии. Но зато они могут иметь весьма разнообразную конфигурацию корней, что может сильно осложнить их извлечение из челюстной кости.

Ось выхода — это гипотетическое направление, в котором зуб извлекается с минимальными усилиями.  Как правило, это прямая линия, проходящая через геометрический центр  корня или фрагмента корня:

Правильно приложенными усилиями ты направляешь движение корня зуба по оси выхода. В результате, после разрыва периодонтальной связки, корень буквально вываливается из лунки сам. И наоборот — ошибка с осью выхода приводит к тому, что ты больше ломаешь, чем удаляешь.

Вопреки распространенному мнению, удаление даже очень большого корня зуба требует крайне незначительных усилий. Чтобы это понять, необходимо вспомнить закон рычага, сформулированный еще Архимедом:

С точки зрения физики, элеватор представляет собой рычаг второго рода (точки приложения сил находятся с одной стороны от оси). Создаваемый тобой крутящий момент на рукоятке будет тем сильнее, чем меньше будет его рабочая часть. Тем самым, ты проигрываешь в расстоянии (что, на самом деле, очень хорошо), но выигрываешь в приложенной силе. Ибо физика — это вам не импланты с торком 100500Нсм крутить. Тут мозги нужны.

12 кг — это очень много. Такой силищей можно не то, что зуб — можно челюсть сломать. Поэтому важно просто направить эту силу в нужном направлении. Тогда удаление даже очень большого клыка (а он, на минуточку, имеет самый большой корень) не потребует значительных усилий.

Скажу больше —  если ты вынужден напрягаться при удалении зуба, значит, что-то идёт не так. Остановись, подумай, в чём может быть причина:

— зуб неправильно фрагментирован. Вместо отдельных корней с ясными осями выхода, ты пытаешься удалить полтора корня, оси выхода которых пересекаются.

— ты не создал пространство для движения зуба. В результате, пытаешься выломать зуб с частью альвеолярного отростка. И таки выломаешь, если не остановишься и не включишь мозг.

 — ты ошибся с осью выхода и толкаешь зуб не в том направлении.

— ты неправильно и неэффективно пользуешься элеватором.

Не торопись. Быстрое удаление зуба — это следствие правильного и последовательного выполнения всех вышеозначенных шагов. Если на этапе собственно удаления зуб не вываливается из лунки сам — вернись к предыдущему шагу, попробуй понять, в чём причина.

Несколько слов стоит сказать об удалении зубов с помощью щипцов. Как я уже написал выше, это возможно только в случае, если удаляемый зуб имеет целую коронковую часть, но такие зубы, за исключением восьмёрок, редко имеют показания к удалению. Поэтому щипцы (особенно коронковые, несходящиеся с шипами) мы используем крайне редко.

С другой стороны, с помощью корневых байонетов и клювовидных щипцов очень удобно извлекать уже подвижный корень из лунки. И, поскольку почти все корни всех зубов имеют эллипсоидное сечение, то основным движением будет… правильно, ротация! Забудь про люксации и прочие мастурбации, если не хочешь разломать альвеолярный гребень и разорвать десну на британский флаг. Практически любой корень любого зуба удаляется ротационными движениями с возрастающей амплитудой.

Но, я еще раз подчеркну — не торопись и не прикладывай больших усилий. Для правильного удаления зубов нужны мозги, а не бицепсы. Как только ты выведешь мозг из режима гибернации — сразу придет скорость в работе.

 9. Обработай и тампонируй лунку

Обычно с этого момента начинается разводняк: «А давайте мы натолкаем в лунку чудо-кость за 100500 рублей, чтобы хер стоял дольше она быстрее заросла и бла-бла-бла…» Очень надеюсь, что ты к барыгам-стоматологам не имеешь никакого отношения, а потому так не поступаешь.

Запомни: остеографты в лунке удаленного зуба — это вредно. По этому поводу есть публикация, рекомендую почитать.

Но, если кратко то:

— остеографты не ускоряют регенерацию костной ткани, а наоборот, осложняют её.

— остеографты никак не повышают прочность костной ткани, не укрепляют её и не уменьшают риск переломов (это для извращенцев, любителей пихать Bio-Oss в лунки удалённых восьмерок)

— негерметичная (незашитая) лунка зуба быстро инфицируется, а остеографт инфицируется еще быстрее.

— т. н. «консервация лунки» с целью профилактики атрофии альвеолярного гребня имеет очень ограниченный спектр показаний и применима только в области фронтальной группы зубов (от клыка до клыка). Хотя бы изучи этот вопрос прежде, чем начнёшь пугать пациентов остеопластикой и вымогать деньги на биоматериалы. Но, я надеюсь, не начнёшь.

Но, вернёмся к нашей дырке, то есть к лунке.

Возьми кюретажную ложку и проверь, не осталось ли грануляций в области верхушки корня. Также проверь края, и, в случае обнаружения, убери болтающиеся фрагменты стенок лунки.

Все дальнейшие действия по обработке лунки зуба после удаления преследуют две цели:

— создать условия для формирования и удержания в лунке кровяного сгустка. Он будет играть роль повязки и защитит открытую костную ткань от внешних раздражителей и инфицирования. Кроме того, кровяной сгусток является субстратом для последующей регенерации — именно в него мигрируют фибробласты, запускающие остеогенеза.

— обеспечить пациенту комфортный ближайший послеоперационный период.

Для этого мы используем, как ни странно, лекарственные препараты и биоматериалы отечественного производства, ибо как показала практика, они более, чем уделывают всю иностранщину.

В область дна лунки мы помещаем «Альвостаз», гемостатическую губку с пропиткой из йодоформа и эвгенола. Она обладает не только антисептическим, но и противовоспалительными и местнообезболивающим эффектами, что позволяет пациенту более-менее спокойно пережить самый неприятный ближайший (1-3 дня) послеоперационный период. В отличие от любимого хирургами французского препарата Alveogyl, остатки которого мы нередко находим в лунке через полгода после удаления.

Оставшуюся часть лунки мы заполняем губкой «Колапол». Несмотря на заявления производителя и содержание трикальцифосфата, «Колапол» ни в коем случае не является остеоиндуктивный или остеокондуктивным материалом. Это обычная гемостатическая губка, хотя и очень продвинутая. Помещенная в лунку удалённого зуба, она обеспечивает приемлемый гемостаз, изолирует «Альвостаз» и удерживает кровяной сгусток на месте.

Вместо «Колапола» можно использовать любую другую гемостатическую коллагеновую губку. Суть остается прежней.

Несколько слов о наложении швов.

При обычном малотравматичном удалении, не связанном с проведением каких-либо разрезов, ушивать лунку не требуется. В последнее время мы стараемся не накладывать швов даже после немедленной имплантации:

Однако, если во время удаления:

— ты порвал слизистую оболочку, пусть не на британский, но хотя бы на нигерийский флаг,

—  тебе потребовалось делать разрезы (обычно это касается ретинированных и аномально расположенных зубов),

—  у тебя есть подозрение на возникновение ороантрального соустья,

—  апертура лунки получилась непропорционально большой, и её края свободно болтаются,

—  ты удаляешь несколько зубов подряд, в результате получаешь очень уж большую операционную рану,

то в таких случаях наложение швов я считаю необходимым. Обычно мы используем резорбируемый поли- или монофиламентный материал типа Vicryl толщиной 5-0 или 4-0 с иглой 3/8. Его можно оставить до полной резорбции (примерно 3-4 недели), либо снять через пару недель, если того пожелает пациент.

После завершения обработки, область лунки можно на полчаса прижать марлевым тампоном. Чтобы пациент не удалил вместе с тампоном кровяной сгусток, заранее увлажни его водой или физраствором.

 10. Не бросай пациента после удаления

Для пациента нет ничего хуже, чем работающий раз в неделю хирург-совместитель. В подобных ситуациях пациент остаётся без квалифицированного присмотра в самый тяжелое и опасное время послеоперационного периода. Если ты вынужден работать шесть дней в неделю в шести разных клиниках — возьми за правило оставлять пациентам не только номер телефона, но и адрес, где тебя, в случае чего, можно найти. А еще лучше — завязывай с такой кочевой практикой и найди себе нормальную работу.

Ранее я уже писал о том, что происходит с пациентом после хирургической операции. Внимательно прочитай публикацию еще раз.

Запомни: сразу после операции пациент находится в состоянии стресса. Он вряд ли запомнит твои устные рекомендации. А если и запомнит, то вряд ли поймет. Поэтому все рекомендации, особенно лекарственные назначения, лучше выдай в письменном виде. Кстати, ты можешь воспользоваться вот этой памяткой, пока не сочинил свою.

Возьму на себя смелость обратить твоё внимание на несколько важных моментов.

О послеоперационной фармакотерапии:

— никогда не назначай дефицитные или дорогие препараты. Ты, конечно, молодец, можешь блеснуть своими познаниями в фармакологии и сходу назвать +100500 селективных НПВС, но какой от этого толк, если пациент не сможет найти эти лекарства в ближайшей аптеке? А если и найдёт, то не сможет себе позволить, ибо стоят они как колумбийский высокоочищенный кокаин. Следовательно, он вместо твоих недоступных назначений будет принимать доступные: анальгин с водкой смешать но не взбалтывать.

— старайся не назначать рецептурные препараты. Конечно, тебе очень хочется поиграть в настоящего доктора, но, во-первых, рецептурные препараты не везде есть, во-вторых, утрата рецепта приведёт к тому, что пациент остаётся без лекарственного обеспечения, а в-третьих, провизор может встать в позу, если найдет в твоём рецепте какие-нибудь ошибки.

— никогда не назначай лекарства, приём которых причиняет дискомфорт и требует от пациента каких-то особых усилий. Соглашусь, что ректальные свечи с ибупрофеном — это прикольно, но не для здорового гетеросексуального отставного полковника ВДВ. С инъекциями еще хуже: конечно, у каждого из нас есть соседка-медсестра, которая умеет делать уколы, но само проведение инъекций в домашних условиях (и протиранием жопы водкой) связано с вполне конкретными рисками осложнений.

— применение антибактериальных препаратов нужно обосновать. «Так, на всякий случай…» — такое «обоснование» годится для первокурсницы, принимающей Постинор после пьяной групповушки, но никак не для серьезного доктора с высшим медицинским образованием, назначающего антибиотики своим пациентам.

— назначение гомеопатических препаратов, БАДов и прочей дряни с недоказанной эффективностью наглядно демонстрирует уровень твоего образования и интеллекта, причем не с лучшей стороны.

— отсутствие каких-либо назначений в послеоперационном периоде говорит о том, что тебе наплевать на своих пациентов. И кстати, устные назначения — это тоже отсутствие назначений.

О наблюдении в послеоперационном периоде:

Послеоперационную жизнь пациента можно разделить на несколько явных периодов:

— период активной симптоматики характеризуется манифестным проявлением всех симптомов постоперационного воспаления, активным формированием отёка, болевым синдромом разной степени интенсивности, луночковым кровотечением и т. д.

— период стихания послеоперационных явлений — это этап постепенного снижения интенсивности симптоматики: пациент чувствует себя намного лучше, но вынужден принимать лекарства и соблюдать послеоперационных режим.

— период остаточных послеоперационных явлений — время, когда пациент возвращается к нормальной и полноценной жизни, не испытывает существенного дискомфорта и может обходиться без лекарственной поддержки.

— период окончательного формирования послеоперационного рубца характеризуется уверенной эпителизацией лунки и отсутствием кровотечения при прикосновении к области операции. Какая-либо симптоматика в этот период отсутствует.

Наиболее опасными с точки зрения развития осложнений являются два первых периода. Во время периода активной симптоматики на фоне образования гематом и отёка изредка возникают гнойно-воспалительные поражения прилежащих клетчаточных пространств, во втором периоде (стихания послеоперационных явлений) возможно развитие альвеолита, т. н. «синдрома сухой лунки».

Если ты правильно выполнил все предыдущие шаги, то вероятность развития осложнений крайне незначительная. Так, в нашей клинике на полторы тысячи операций удаления зуба приходится меньше десяти (0,1%) случаев альвеолита и один-два случая развития абсцессов в прилежащих тканях (которые мы успешно лечим амбулаторно).

Возьми за правило осматривать пациентов даже после «простых», на твой взгляд, удалений. Лучше проводить осмотры в моменты перехода одного послеоперационного периода в другой:

 

Только при таком режиме контроля за послеоперационным состоянием можно свести риски осложнений к приемлемому минимуму. В противном случае, твою работу никак нельзя назвать безопасной для пациента.

О послеоперационном режиме:

Заранее расскажи пациенту, что его ждёт, какие послеоперационные симптомы являются обычными, а какие требуют срочного обращения к доктору.

Обязательно оставь пациенту свой номер телефона для экстренной связи. Обязательно отвечай на звонки пациентов. Если руководство твоей клиники не позволяет тебе общаться с пациентом напрямую и делиться номером мобильника — это дурное руководство, посылай его нафиг, ибо пациенты важнее. Ты должен быть на связи в режиме 24/7.

В остальном, «холод-голод-покой» — всё это есть в памятке, не буду повторяться.

Об продолжении лечения и предстоящей имплантации:

До и сразу после хирургического вмешательства пациент находится в состоянии серьезного стресса. В это время он сосредоточен только на своих ощущениях. Всё, что хочет твой пациент — это поскорее свалить из клиники и забыть весь этот кошмар. А тут ты начинаешь приставать к нему с этой самой имплантацией…

Ограничься фразой: «Уважаемый пациент, Ваше дальнейшее лечение мы обсудим во время одного из послеоперационных осмотров». Так будет лучше.

На одном из послеоперационных осмотров (лучше на втором) выдели побольше времени и расскажи пациенту о его дальнейшей реабилитации: об имплантации, о протезировании и т. д.

Сделай отметку в календаре и пригласи пациента в срок, о котором вы договорились заранее. Обычно мы приступаем к имплантации в период от 4 до 8 недель после удаления.

 

*   *   *

Планируя эту публикацию, я хотел нарисовать для тебя что-то вроде комикса. Ну, все же любят комиксы и видосики. Я вообще не уверен, что современные стоматологи не утратили способность к восприятию печатного текста. Однако, тема самой распространенной в мире операции обросла таким количеством нюансов, что превратилась в полноценную статью на полтора десятка страниц А4. И это правильно — наша работа важна в мелочах.

Обоснованно. Быстро. Безопасно. С минимальными усилиями и максимальным контролем на всех этапах. — именно так можно сформулировать подход к операции удаления зуба, который отличает квалифицированного хирурга-стоматолога от обычного барыги-имплантокрутителя. Может быть, в отличие от этих ваших ол-он-фо и наращиваний это не так круто и красиво, но… это нужно. Поскольку операция удаления зуба — самое распространенное хирургическое вмешательство в мире.

Спасибо, что дочитал до конца. Ниже в комментариях к этой статье ты можешь задать любой вопрос — я с удовольствием на него отвечу. И, кстати, я очень рекомендую подписаться на наш канал в Яндекс.Дзен — в свете блокировки социальных сетей, это лучший способ следить за новыми публикациями на нашем сайте.

Желаю тебе успешной практики.

С уважением, Станислав Васильев.