Помнишь серию картинок про Винни и Пятачка?

Между прочим, на этой картинке изображен реальный диалог между двумя хирургами-стоматологами. Один из них, помоложе, интересовался тактикой закрытия перфораций во время операции синуслифтинга, а другой, будучи известным лектором и автором авторских курсов по имплантологии, всерьез говорил о том, что перфорации бывают только у лохов, а у него, крутого пацана, таких проблем не бывает.

“У хорошего врача хорошее кладбище”

Существует такое понятие – профессиональная зрелость. Она не зависит от опыта, стажа и свистелок-перделок, коими любят украшать себя некоторые доктора. В моём понимании, профессиональная зрелость – это некоторый коэффициент определяющийся тем, как доктор относится к своему собственному кладбищу.

А относиться к нему можно по-разному.

Некоторые, как доктор Винни на картинке, просто не признают, что такое кладбище существует.

Другие, наоборот, истерят, мечутся и сходят с ума из-за каждой мелочи: госпитализируют пациентов с фурункулами, назначают антибиотики после лечения кариеса и т. д.

А кто-то просто считает, что кладбище – это неизбежная часть нашей работы, а потому совершенно не парится из-за того, что оно прирастает могилками, будто во время чумы.

Ни один из этих вариантов нельзя назвать профессиональной зрелостью. От того, что мы не признаем проблему, она не перестаёт быть таковой. Истерика – это не решение, лично мне не известны случаи, чтобы кто-то сделал что-то хорошее в состоянии истерики. Наконец, признание проблемы, но отказ от её решения – это тоже, на мой взгляд, как-то ненормально.

Не сомневаюсь, что сегодняшняя тема не понравится многим из моих коллег. Более того, я почти уверен, что ты найдешь в ней что-нибудь про себя. Однако, я считаю важным об этом писать и говорить, поскольку то, что происходит в нашем стоматологическом сообществе, вызывает у меня, словами нашего МИДа, серьезную озабоченность.

Сегодня говорим не о врачебных ошибках, но об их причинах.

ВАЖНО различать ошибки и причины ошибок. Ошибка – это свершившееся действие, повлекшее за собой негативные последствия – осложнения во время или после лечения. Причиной ошибки может быть недостаток знаний, устоявшееся умозаключение, убеждение, принципиальная позиция или просто ложный опыт. У одной ошибки может быть несколько причин. Несколько ошибок могут иметь одну и ту же причину. Ну и, наконец, одна ошибка может привести к целому каскаду последствий и осложнений. Вот почему важно разбираться именно с причинами.

Например, вот этот косяк стоил пациентке дополнительного года реабилитации и существенных материальных затрат:

Подчеркну, что это не ошибка. Это последствия ошибки. Саму ошибку доктор совершил в момент хирургической операции, а причины возникли задолго до неё. Выглядит это как-то так:

Ошибка – выполнение остеопластики методом НКР при отсутствии внятных  показаний. Причина ошибки: искренняя, но наивная вера в волшебство использованных биоматериалов, “рекламное” образование и желание покрасоваться перед коллегами.

Не разбирая сами ошибки, я расскажу тебе о том, почему они вообще случаются. А еще, без претензии на истину, я подскажу тебе, как можно избавиться от причин. Нет причин – нет ошибок. Всё просто.

Запасись терпением. Статья не только большая, но и неприятная. Весьма неприятная.

1. Не пациент, а кусок мяса.

Этому активно способствует внедрение седации и наркоза в амбулаторной стоматологической практике. Как говорится, “вырубил” пациента – и делай с ним всё, что захочешь. Не нужно переживать за порванную щеку, слишком большой разрез, огромную операционную рану или чрезмерные усилия при удалении зубов – пациент без сознания, он всё равно ничего не почувствует. С помощью седации или наркоза пациент из обладающего волей, чувствами и реакцией субъекта превращается в объект лечения. Во что-то вроде бараньей черепушки или свиной челюсти (политкорректно называемых “биологическими препаратами”), которые ты успешно разделываешь на мастер-классах и которым наплевать, что ты с ними будешь делать. Неудивительно, что на применении наркоты настаивают, в основном, доктора, а не пациенты.

Отсутствие обратной связи с пациентом во время операции серьезно увеличивает её травматичность. Одно дело, когда пациент тебя слышит, видит, чувствует все интраоперационные косяки (например, непреднамеренный разрыв слизистой, сколотую пломбу, слетевшую коронку, рассыпавшийся по полости рта графт и т. д.) и совершенно другое – не способный к взаимодействию “почти труп”. Ежу понятно, что “почти трупу” не нужно смотреть в глаза, с ним не нужно разговаривать, подбадривать, успокаивать, заботиться о том, чтобы во время операции он себя хорошо чувствовал и не переживал. Наркоз, как и седация, превращает хирургическую операцию в аутопсию – и хирург может себе позволить то, что никогда не позволил бы, работай он с “живым” человеком.

Анализируя врачебные ошибки в стоматологии, я вынужден констатировать, что потеря обратной связи с пациентом во время операции и, в итоге – увеличение травматичности и сложности хирургического вмешательства, – является одной из основных причин серьезных постоперационных осложнений и неудачных результатов. Я уже не говорю о том, что почти вся летальность (иначе говоря, смертность) в амбулаторных стоматологических учреждениях – это следствие применения наркоза.

 

Собственно, именно поэтому я неоднократно заявлял, заявляю и буду заявлять о том, что

седацию и наркоз в амбулаторной стоматологии используют только мудаки

То есть “лечение и имплантация зубов во сне” – это не столько забота о пациенте, сколько удобство для врача. С нехорошими последствиями для человека, из которого сделали “почти труп” ради 15-минутного удаления зуба мудрости.

Решение:

Пациент – это, прежде всего, человек. Живой человек, со своими чувствами, страхами, эмоциями и реакциями. Ты лечишь не тело, не организм, не труп и не баранью черепушку. Ты лечишь человека, а научись с ним взаимодействовать. Чтобы вылечить человека, с ним нужно разговаривать, его нужно слушать и, что самое главное, слышать, его нужно чувствовать – иного пути у тебя нет.

Начни с простого. Заранее договорись с пациентом о том, как вы будете поддерживать взаимосвязь во время операции. Обычно это делается жестами. Затем, спроси его, хочет ли он слышать про то, что ты сейчас делаешь. Если да, то рассказывай ему о своих действиях (с небольшим упреждением), периодически спрашивай о самочувствии. Этого будет достаточно, чтобы пациент спокойно перенес даже очень сложную амбулаторную операцию. Без всяких седаций и этих ваших наркозов.

И, наконец, научись правильно делать местную анестезию!

2. Сделать всё и сразу

Каждому здравомыслящему человеку известна простая логическая связка:

Она является ключевой последовательностью в хирургии, где действием является само хирургическое вмешательство:

Так вот, целью лечения является не реализация действия, не проведение хирургической операции и даже не её завершение наложением швов, а то, что происходит после неё. Цель хирургического лечения – послеоперационный период, в котором организм восстанавливается сам, восстанавливает костную ткань, интегрирует имплантаты, чем даёт нам возможность их протезировать. Всё самое сложное, интересное, важное и ОПАСНОЕ происходит именно после операции. Именно послеоперационный период является самым тяжелым, болезненным и неприятным этапом лечения для пациента . Именно в послеоперационном периоде возникают все тяжелые осложнения, которые могут свести на нет результат лечения. И, кстати, именно в послеоперационном периоде, особенно в отдаленном, мы можем оценить действия хирурга и его компетентность. Иными словами, послеоперационный период – это наше всё.

У хирургического вмешательства есть два важных параметра – продолжительность и травматичность. С точки зрения этих параметров, категорически важно осознавать взаимосвязь в вышеуказанной логической связке:

Проще говоря, чем сложнее, дольше и травматичнее хирургическая операция, тем дольше, тяжелее и опаснее будет послеоперационный период. Впрочем, об этом я об этом неоднократно писал, например тут>> и здесь>>

Повышая сложность, травматичность, объем, а также увеличивая продолжительность хирургического вмешательства, мы неизбежно усложняем послеоперационный период и существенно увеличиваем риски развития осложнений. Вопреки распространенному мнению, диапазон того, что  мы можем сделать во время хирургической операции зависят отнюдь не от компетентности доктора, они определяются возможностью пациента нормально пережить последствия проводимого нами лечения. Например я могу себя считать вполне компетентным для того, чтобы сделать аппендэктомию в операционной нашей клиники, но я не делаю этого понимая, что наш пациент такую операцию не перенесет.

Правила сложения рисков отличаются от правил сложения чисел. Так, одна трехэтапная операция несет в себе значительно больше рисков, чем три одноэтапные:

Поэтому, как бы мы ни хорохорились, немедленная имплантация несет в себе больше рисков, чем удаление зуба и отсроченная имплантация, а установка имплантатов с одномоментной остеопластикой всегда опаснее, чем проведение остеопластики и установки имплантатов отдельными этапами. Конечно, мы делаем и то, и другое, но всегда соблюдаем некоторый баланс между рисками и искомым результатом, поэтому даже в очень похожих клинических случаях можем придерживаться разной тактики.

У тебя должны быть оооочень веские аргументы для усложнения хирургической операции и объединения различных этапов хирургического лечения в одно вмешательство. Такие аргументы, которые оправдывали бы возрастающие совокупные риски. Если аргументом для усложения хирургического вмешательства является автокредит, ипотека, желание купить новые часы, то я рекомендовал бы тебе срочно сменить профессию.

Невероятно большое количество ошибок делается по одной простой причине – иногда пациент, но чаще доктор, хочет сделать всё и сразу. Со словами “лучше один раз отмучиться”, “один раз принимать лекарства”, “быстрее всё сделать” и т. д., сложность хирургического вмешательства, а вместе с ней продолжительность и травматичность, накручиваются до такой степени, что пациент потом никак не может восстановиться. Не говоря уже о том, что возникшие осложнения убивают все надежды на хороший результат лечения.

Во многих местах причина “Все и сразу” перекликается с предыдущей “Не пациент, а кусок мяса”, поскольку считается, что под наркозом или седацией человек может перенести всё, что угодно. Так считают только конченные мудаки и дебилы, идейные последователи осужденных первым из двенадцати Нюрнбергских процессов в 1946-1947 годах.

Решение

Запомни – три маленькие одноэтапные операции несут в себе меньше рисков, чем одна большая трехэтапная. Разделяя сложное хирургическое вмешательство на более простые этапы, ты существенно снижаешь риски возникновения проблем, пусть даже путём увеличения времени лечения. Планируя хирургическую операцию, подумай о том, какие из её этапов можно отложить “на следующий раз”. И если это позволит снизить риски осложнений, либо улучшить качество жизни пациента в послеоперационном периоде – так и поступай.

3. Цирковые лошадки

Я давно заметил, что наибольшей популярностью у стоматологов пользуются книги, где много ярких цветных картинок.

Книги без картинок стоматологи не читают. Читать – это сложно.

Наиболее популярная социальная сеть – это, конечно, инстаграм, где наибольшее количество просмотров получают видеоролики и комиксы. Текст в инстаграме – далеко не самое главное.

Неудивительно, что самые популярные курсы и семинары – это те, где дают что-нибудь порезать или пошить. Никому, совершенно никому не нужны лекции по физиологии костной ткани или постоперационному воспалению, но зато на мастер-класс по НКР на бараньих черепушках выстроится очередь из желающих.

Знаете, какие вопросы я очень ждал, но почти никогда не слышал на своих лекциях? Это вопросы “Почему?”, “Зачем?” и “Каким образом?”. И напротив, наиболее популярными вопросы из зала были: “Как сделать?”, “Какими пинами/шовным/графтом/хренафтом вы пользуетесь?” и т. д. Подобное можно наблюдать на конгрессах, симпозиумах и прочих стоматологических аквадискотеках, целью которых является отнюдь не получение знаний, а скорее…. догадываешься, что?

По задаваемым стоматологами вопросам мы можем судить о том, что они приносят в свои клиники и своим пациентам. И это отнюдь не знания, не повышение квалификации, не новый бесценный опыт. Они приносят глубокое убеждение в том, что секрет успеха любого хирургического лечения состоит в точном повторении методики, “освоенной” на семинаре с бараньими черепушками. И разумеется, все осложнения такого лечения случаются из-за того, что ты “что-то не так повторил”.

Это не учеба. Это дрессура. В идеальных неизменяющихся условиях работает идеально. Подобно тому, как цирковые лошадки каждый день бегают на манеже против часовой стрелки, стоматологи учатся повторять увиденное, не сильно задумываясь о смысле того, что они делают. Но стоит чуть-чуть изменить условия – и вот, лошадки спотыкаются, а стоматологи истерят на своих стоматологических форумах: “У кого такое было? Что делать?”.

Так вот, проблема в том, что пациент – это не стандартный манеж, а хирургическая операция – не бег против часовой. Каждый пациент – это новые условия, иная клиническая ситуация, уникальные особенности организма, своеобразный характер и т. д. В таких условиях точное повторение приносит больше вреда, чем пользы.

За 18 лет хирургической практики я провел, наверное, десятки тысяч хирургических операций. Но я не могу вспомнить двух похожих – каждая хирургическая операция уникальна,  каждую манипуляцию нужно адаптировать к клинической ситуации, особенностям пациента, имеющимся ресурсам и т. д. Чтобы нормально работать, нужно понимать суть каждого действия, его причину и его последствие. Всё, начиная от разреза и до последней шовной лигатуры, мало того, что должно быть обосновано – всё это должно иметь несколько вариантов реализации.

Решение

Я не отговариваю тебя ходить на семинары и мастер-классы. В них, хоть немного, но есть что-то полезное. Намного важнее понять суть и смысл действий, чем научиться точно их повторять. Постоянно задавай себе вопрос “Почему так?” или “Зачем это делать?”, ищи ответы везде, где только можно, не ограничиваясь одним лишь семинаром. Составляя алгоритм предстоящей операции, разработай для каждого этапа несколько вариантов действий, по принципу “Если не А, то Б, но лучше В или Г.” В конце концов, можно сделать то же самое, но не повторять.

4. “Новые уникальные” технологии и пламенный революционер

Сейчас я тебя разочарую, но все основные принципы дентальной имплантологии были открыты, изучены и освоены в период до девяностых годов прошлого века. Последние два десятка лет имплантология и особенно хирургия полости рта практически не меняются: для удаления зубов ты используешь щипцы и элеваторы, конструкция которых была разработана в начале прошлого столетия, а все твои скальпели, пинцеты, иглодержатели и т. д. – вообще родом из девятнадцатого века.

Почему ты ими пользуешься? Почему мы используем имплантаты в качестве опоры зубных протезов, почему спокойно и без нервов проводим операции синуслифтинга и остеопластики? Ответ прост – они проверены временем, по ним накоплен значительный положительный опыт. Кроме того, под ними находится серьезная научная доказательная база. Они не канули в лету и не исчезли из практики лишь потому, что показали эффективность выше, чем десятки других альтернатив.

А теперь задумайся, почему сейчас ты не слышишь о методике socket shield (это когда для сохранения формы в лунке оставляют кусок корня), хотя несколько лет назад она считалось самой “передовой”? Почему мы сейчас существенно ограничили использование цементной фиксации, хотя авторитетные источники двадцатилетней давности называли её приоритетной? Почему сейчас почти не используются керамические имплантаты, хотя они были одними из первых, разработанных для хирургической практики? И в конце концов, аутотрансплантация зубов известна с начала прошлого века, по ней написано немало книг, есть клинический опыт, отработанные методики и долгосрочные наблюдения – но в какой-то момент она ушла в небытие – почему вдруг?

Причины по которым какие-то методы лечения исчезают, также очень просты и понятны. Это низкая эффективность, плохая предсказуемость, ненадежный результат, техническая сложность, опасность для пациента, излишние риски и, наконец, замещение другой, более простой и одновременно результативной методикой. Так время отсекает всё лишнее, оставляя для нашей практики по-настоящему действенные и эффективные способы лечения. Это и есть эволюция методов.

Вместе с тем, мы постоянно слышим о “новых технологиях”, “уникальных концепциях”, “не имеющих аналогов материалах” и “впервые в мире…”. В лучшем случае, всё эти “новые суперпуперконцепции” оказываются старыми пыльными пропитанными нафталином решениями, которые уже показали свою неэффективность, а потому были отклонены. В худшем – неведомой и никем не проверенной бабуйней, не имеющей долгосрочных наблюдений, вменяемого опыта применения и подлежащей доказательной базы.

Время революций в медицине прошло. Да и не было никогда революций – любое, более-менее значимое открытие являлось результатом предыдуших изысканий, обобщенного опыта,  предшествующих идей и изобретений, поэтому легко и просто вписывалось в существующую систему знаний. “Новое, уникальное, не имеющее аналогов, первое в мире…”  – всё это должно, как минимум, не противоречить тому, что мы сегодня знаем о нашем организме, его строении и физиологии.

К профессору Сергею Сергеевичу Едранову можно относиться по-разному, но я считаю его не только одним из немногих хороших имплантологов, но и крутейшим из учёных-исследователей-стоматологов современности. Я отношусь к нему с большим уважением. Так вот, однажды профессор Едранов сказал очень важную и правильную вещь:

– Внедрение любой методики в широкую хирургическую практику занимает, в среднем, 8 лет от момента появления идеи.

Я бы дополнил: “…не меньше восьми лет с момента первой проведенной операции”. Профессор на 146% прав. Время – это лучший цензор, лучший экзаменатор и лучший судья.  Только время способно доказать правильность или ошибочность предложенного подхода. Только время может полноценно и максимально жестко испытать все “новые методы”, “уникальные технологии” и “не имеющие аналогов материалы”. Другого пути в медицинской науке просто нет.

Невероятно большое число врачебных ошибок совершается по одной простой причине – желание доктора быть на “острие прогресса” или, как говорят, быть “в тренде”. Не обращая внимания на отсутствие показаний, забив на более простые и надежные решения, не замечая явные противоречия со своим и чужим профессиональным опытом, шагая поперёк  здравому смыслу, доктор фигачит операцию по методу, не имеющему ни долгосрочных наблюдений, ни экспериментальных подтверждений, ни внятного научного обоснования.

Простой пример – это аутотрансплантация зубов, которая после лекции какого-то понаехавшего японца распространилась по клиникам нашей страны как аппараты для надевания бахил, аквариумы и телевизоры. Изучи её больше, чем рассказал японец – и ты с удивлением узнаешь, что первые попытки пересадить восьмерки на место шестых зубов проводились еще в начале прошлого века, а до девяностых годов в нашей стране было написано немало монографий и статей на эту тему. Аутотрансплантация, реплантация, алловитальная трансплантация – это темы сотен диссертаций. В Уфе, где я учился в медицинском, существовал целый Научно-исследовательский институт пересадки зубов под руководством доктора Хамматова. Я был знаком с профессором Радмиром Хасановым, серьезно изучавшим трансплантацию зубов, вплоть до ранней пересадки зубных зачатков и стимуляции зубообразующего эпителия. То есть, мы в России без всяких японцев давно в теме. Тут у нас опыта больше, чем на сто лет. Поэтому у меня возникает закономерный вопрос:

А все те, кто сейчас активно продвигает тему аутотрансплантации, изучали этот опыт? Ну, хотя бы пару отечественных статей прочитали?

Если да, то почему такой “волшебный” метод восстановления дефектов зубного ряда вдруг резко исчез в девяностых-нулевых? Боюсь, что ответа я не дождусь, ибо в лекции понаехавшего японца их не было…

Решение

Было бы неправильным закрываться от всего нового – это остановило бы твой профессиональный рост и развитие. Однако, я бы рекомендовал, подобно многим выдающимся исследователям, Августу Биру, Вернеру Форсману, Николае Минувици и др., начать освоение новых технологий с себя, любимого. Как вариант – со своих близких и друзей, ведь в этом случае у тебя будет возможность наблюдать все последствия, буквально с расстояния вытянутой руки. И наблюдать нужно, как сказал профессор Едранов, лет восемь, не меньше. Если “новая технология” пройдет проверку тобой, твоими близкими и временем – тогда смело внедряй её в широкую хирургическую практику. И предлагай пациентам.

5. Жадность

Наверное, страшнее этой причины нет ничего. Если наивную веру в новые технологии, чрезмерную травматичность и тупое подражательство можно свалить на необразованность, неопытность или что-то еще, то жадность… жадность невозможно ничем оправдать и нельзя ни на что свалить. Это самая мерзкая и отвратительная черта, какая только может быть у доктора и человека.

Именно жадность врача заставляет пациентов лечить то, что лечить не нужно. Именно жадность ставить десять имплантатов там, где можно обойтись шестью. Именно жадность, и ничто другое, заставляет увеличивать сложность и объем хирургических вмешательств, в основном жадностью обоснованы все модные концепции, типа “всё за один раз”. Кроме того, жадность вынуждает доктора браться за лечение, не относящееся к его специальности – это когда ортопед вдруг становится имплантологом, а хирург ортодонтом.

Рано или поздно, жадность, даже самая мелочная, приводит к серьезным врачебным ошибкам. Вместо того, чтобы передать пациента компетентному специалисту по протезированию, имплантолог решает: “Да что тут! Пара коронок! Как-нибудь сделаю!”. И делает – с закономерным итогом.

Вот один из примеров очень жадной работы. Для сравнения, справа пример правильного лечения:

Был ли смысл устанавливать все эти имплантаты, а затем объединять в единую протетическую конструкцию? Нет, не было.

Решение

Если ты пришел в медицину “зарабатывать деньги”, а эффективность своей работы измеряешь в рублях – меняй профессию. Других решений нет. К сожалению, жадность не лечится, здесь поможет только живительный эвтаназепам.

6. Жертва рекламы

В это сложно поверить, но я встречал в своей жизни докторов, которые воспринимают рекламные листовки как врачебные руководства по хирургической методике. И искренне верят в то, что пишет производитель какой-нибудь бабуйни. Отчасти, это пересекается с вышеописанной верой в новые технологии, но есть различия – реклама самодостаточна и не требует углубленного изучения. Более того, её нельзя углублено изучать, поскольку в этом случае появляются сомнения. А любой маркетолог тебе скажет, что сомнения – это очень-очень плохо для продаж. Мечта любого маркетолога – сделать из потребителей своей продукции деструктивную прозелитскую секту. А в секте сомнения и критическое мышление не допустимы.

Жертву рекламы легко вычислить – все столы перед его кабинетом завалены рекламными буклетами поставщиков и партнеров, а в качестве клинических примеров она приводит красочные картинки, упёртые с сайтов и брошюр тех, чью продукцию он потребляет. Жертва рекламы, общаясь с пациентами, будет говорить рекламными слоганами и всячески подчеркивать крутость биоматериалов, имплантатов. Возразить ей трудно – ведь за спиной жертвы рекламы стоит мощь и могущество транснациональных корпораций и производителей различной медицинской бабуйни. Во всяком случае, она считает именно так.

Нередко жертва рекламы служит опинион-лидером, спикером и лектором на полставки в какой-нибудь конторе, продающей или производящей стоматологические материалы или оборудование. Если нет – то из кожи вон лезет, чтобы таковым стать. Я знаю много известных докторов мечтающих продаться какой-нибудь фирме, желательно иностранной. Ужасно то, что они готовы менять свои взгляды и убеждения, отказываться от ранее сказанного, рвать старые связи и контракты. Впрочем, такая проституция – это не тема сегодняшнего обсуждения, но в будущем мы о ней обязательно поговорим.

Жертва рекламы настолько верит рекламе, что отказывается принимать результат, отличный от заявленного в рекламе. Указание на то, что “это всего лишь реклама, не нужно её восприни…” будет встречено брызгами слюны и небольшим, но очень заметным хлопком – оно вызывает у жертвы рекламы разрыв жопы. При этом она сама считает рекламу чем-то мерзким, а потому никогда не устанет чморить окружающих по поводу того, что они “пиарятся”. Как говорится, у кого-что болит…

Реклама не ставит целью вылечить, задача рекламы – продавать. В этом кроется главная её опасность для пациента. Жертва рекламы не столько лечит, сколько продаёт. Причем, продавать может всё, что угодно: имплантаты, биоматериалы, инструменты, оборудование и т. д. Ежу понятно, что из двух вариантов имплантационных систем (биоматериалов, методов лечения и т. д.), жертва рекламы выберет отнюдь не ту, что подходит для оптимального решения поставленной клинической задачи, а ту, на которой он может больше заработать. Эффективность метода, инструмента, оборудования, применимость имплантатов и биоматериалов в конкретной клинической задаче интересуют жертву рекламы намного меньше, чем “навар”.

Решение

Вакцина, содержащая в себе критическое мышление, развитый кругозор, здравый смысл и зачатки логики, позволила бы остановить эпидемию рекламизита среди врачей. Но такой вакцины пока не существует, поэтому для выработки иммунитета к рекламе требуется время и желание самого врача стать умнее, способнее, опытнее, эффективнее. Печальный факт: все врачи (как, впрочем, все люди) в той или иной степени являются жертвами рекламы, но одни находят в себе силы победить эту болезнь, вырастая в Специалистов с большой буквы, а другие, наоборот, остаются конченными наркоманами и в итоге погибают как врачи и перерождаются в барыг.

Если же ты не хочешь стать жертвой – делай то, что маркетологи не любят больше всего. Сомневайся. Сомневайся и проверяй. Проверяй и сомневайся.

7. Паралимпийские соревнования по хирургии полости рта

Не то, чтобы я был любителем всевозможных стоматологических аквадискотек, но однажды два известных доктора пригласили меня выкурить по сигаре. Мы сидели в каком-то притоне, я больше молчал, а они обсуждали недавние гастроли вышеупомянутого японца и его лекцию по пересадке зубов мудрости. Между ними состоялся следующий диалог:

– Слушай, а ты ведь тоже был на лекции японского Нака Сика Сукасено, по дентальной травме? – спрашивает один, – Ну, как тебе?

– Я в восторге! – отвечает второй, – Побыстрее бы попался пациент – руки чешутся попробовать!

– Вот и я тоже склоняю пациентов, ищу подходящий случай, – закивал первый, – хочется посмотреть, что получится!

Бляяяяяять, подумал я. Как я уже написал выше, методика аутотрансплантации зубов (в т. ч. зубов мудрости) известна, по крайней мере, с начала прошлого века, по ней написаны сотни статей, опубликованы десятки монографий, защищены тысячи диссертаций – и это только в нашей стране (в СССР). В Уфе, где я учился медицине, существовал целый “НИИ пересадки зубов” под руководством Хасанова-Хамматова, который вплотную занимался этими вопросами. Тем не менее, метод ушел из практической стоматологии, оставшись уделом ограниченной кучки долбоёбов… почему? Потому что метод аутотрансплантации зубов – это хуйня. Не заставляйте меня расшифровывать и объяснять слово “хуйня”, а то я опять уйду от темы. Про пересадку зубов мы уже говорили, еще как-нибудь поговорим.

В интернете и за его пределами существует множество стоматологических сообществ, форумов и групп, где врачи-стоматологи общаются между собой. Есть т. н. “дискуссионные клубы”, на заседания которых собираются доктора, что-то смотрят, что-то показывают, что-то обсуждают… Не знаю, по какой причине, но большинство стоматологов думают, что выступать на подобных мероприятиях, публиковаться на всех этих форумах, в группах и пабликах  – это просто неебически круто. Пусть даже у тебя нет внятных результатов проведенного лечения (не говоря уже о долгосрочном наблюдении), ты должен показать, что ты можешь. Иначе ты хуй, не авторитет в мире стоматологии, никто никогда не пригласит тебя вести уникальный авторский курс по синуслифтингу, твои комменты никто не будет читать, а актив форума (это несколько человек, которые каждой бочке затычка) дружно обоссут дверь твоей клиники. Возможно я заблуждаюсь, но тогда объясни мне, почему нужно публиковать отфотошопленные загламуренные фотографии “до-” и “после-” на профессиональном форуме без внятного текста, обсуждения, результатов, вопросов и т. д.? Более того, все публикаторы, включая актив форума, страшно боятся дискуссий и обсуждений, потому стараются не давать для них повода. Ну, а если повод появился – то лучшим способом обсуждения является блокировка того, кто задаёт неудобные вопросы.

Я думаю, что единственная причина, по которой специалисты с высшим медицинским образованием публикуют невнятную и не имеющую какой-либо практической или образовательной ценности хрень – это участие в паралимпиаде по стоматологии. Почему “пара-“? Потому что нормальный человек и нормальный доктор, у которого всё хорошо как в практике, так и в личной жизни, такой хуетой заниматься не будет. А вот “люди с особенностями”, с патологической жаждой славы, признания и надеждой, что их заметят, оценят и дадут выступить на какой-нибудь аквадискотеке для стоматологов – с радостью.

Стоматологи, бесконечно зависающие на форумах и в сообществах, нередко воспринимают увиденное там как руководство к действию или учебное пособие. Увидев в интернете красивые картинки “до-” и “после-“, среднестатистический стоматолог с комплексами, помноженными на амбиции, решает быть, как минимум, не хуже. Для удлинения своей короткой елды повышения уязвленной самооценки, он обязан не просто “быть не хуже”, но и превзойти автора предыдущей публикации. “Он нарастил кость на 3 мм, я наращу на 10 мм!” – говорит себе стоматолог, настраивая фотокамеру, – “и наплевать на то, что пациенту это не нужно, зато я смогу показать классные фоточки на форуме и заслужить всеобщий респект.” И действительно, дальше начинается не просто паралимпиада, а лютый пиздец – изначально простой метод лечения дополняется “авторскими лайфхаками”, применяется там, где не должен применяться, происходит его усложнение в стиле “быстрее! выше! сильнее! мы за ценой не постоим!”. Наградой в этой паралимпиаде являются лайки, респекты и восторженные комменты поклонников – и за это пациент должен страдать. А если повезёт, то какой-нибудь учебный центр предложит публикатору устроить авторский шабаш с мастер-классом на бараньих черепушках. Или выступить на аквадискотеке на потеху таким-же паралимпийцам.

Решение

Для начала, посмотри на вот эту картинку. Она отрезвляет.

Запомни – за каждой удачной операцией может стоять десяток неудачных, о которых твой коллега может умолчать. Если ты хочешь быть похожим на него – спроси себя, готов ли ты повторить все его косяки?

Если же ты ощущаешь патологическую необходимость выкладывать в профессиональном сообществе картинки в стиле “до/после”, задай себе простой вопрос: “С какой целью я это делаю?”. Если у тебя нет внятного ответа  – так может и не надо? А если ответ есть, и он не кажется тебе чересчур глупым, постарайся сделать так, чтобы твоя публикация соответствовала хотя бы минимальным требованиям: имела отдаленные и проверяемые результаты, доказательную базу, обоснование и все необходимые разъяснения. Будь готов отвечать, в том числе, на самые неудобные вопросы. Будь готов к дискуссии. Будь готов к тому, что какой-нибудь засранец, вроде доктора Васильева, начнет тебя провоцировать. В конце концов, это интернет. Тут могут послать нахер.

8. Любая проблема – всего лишь гвоздь.

В качестве названия этой причины я взял известную поговорку: “Человек, научившийся пользоваться молотком, в каждой проблеме видит гвоздь”. Проще говоря, это отсутствие необходимой гибкости в решении клинических задач. Например, у доктора хорошо получается мукогингивопластика (пластика десны), он пытается заменить ей наращивание костной ткани везде, где только можно. Осторожность и консерватизм – в принципе, правильные вещи, но они уходят в крайность, что делает эту причину почти полной противоположностью “уникальным новым технологиям”. В итоге, доктор получает закономерно плохой результат лечения там, где, проявив гибкость и действуя другим методом, он мог бы избежать проблем.

Наиболее остро “проблемы-гвозди” появляются после какого-нибудь выдающегося учебного семинара или мастер-класса.

Например, после турпоездки к Урбану и пары-тройки проведённых НКР, еще не получив вменяемые долгосрочные результаты, имплантолог начинает мнить себя великим регенератором и фигачит эту остеопластику всем подряд, не обращая внимания на показания. К этому нередко добавляется воинствующий скепсис по отношению к другим методам наращивания костной ткани – умеющий пользоваться молотком глубоко верит в то, что молоток – это единственный полезный инструмент. Мало того, он прозелитствует и пытается убедить в этом окружающих. Ограничивая себя в выборе решений, любитель гвоздей готов идти на чрезмерные усложнения, избыточный травматизм и даже на риск – лишь бы остаться в рамках того метода, который у него получается. Ежу понятно, что когда-нибудь это приведёт к серьезным проблемам. Вопрос только – когда?

Решение.

Это самая безобидная из всех причин, она нередко связана с недостатком опыта и характерна для большинства начинающих хирургов. При отсутствии патологической упоротости, доктор рано или поздно освоит другие инструменты, он научится их выбирать, и в его жизни постепенно появятся не только гвозди. Иными словами, по мере профессионального роста, причина рассосется сама собой, а связанных с ней ошибок станет всё меньше и меньше. Тогда мы говорим, что

“Хирург вырос и теперь может сбрить бороду”

Теперь ему можно доверять пациентов. В 84% так и происходит.

В оставшихся 62% случаев доктор считает, себя настолько самодостаточным и самообразованным, что не видит необходимости что-то еще осваивать и изучать. Типа, “я всё делаю с помощью мембраны и сетки, у меня всё получается, так зачем мне учиться чему-то еще?”. Доводы, что могут быть клинические ситуации, когда сетка не поможет, игнорируются. Это и есть та самая патологическая упоротость и, к сожалению, лекарства от неё до сих пор не придумали. А до тех пор лучше не связываться с таким доктором, если ты где-то в глубине души не ощущаешь себя гвоздём. Но если ощущаешь – тебе чрезвычайно повезло.

Заключение

Ну что, нашел что-то своё? Признаюсь честно, я узнал себя несколько раз, в разные периоды своей профессиональной жизни. И это не удивительно – вышеуказанные причины встречаются в ошибках абсолютно всех докторов, пусть в разных пропорциях и с разной степенью тяжести. Когда доктор говорит, что “фу, какая гадость, это не про меня” – он либо врёт, либо вовсе не доктор. Согласись, узнавать себя в этой публикации просто пипец, как неприятно.

С другой стороны, не ошибается лишь тот, кто ничего не делает. Одно дело, если доктор считает ошибку нормой или вовсе не признаёт её – в этом случае он никогда не докопается до её причин, не избавится от них, а потому будет ошибаться снова и снова. И совершенно другое, когда ошибка является поводом для анализа её причин и последовательного их устранения – тогда доктор очень быстро растет как профессионал. Это достойно уважения, поскольку от некоторых причин, связанных не столько с образованием, сколько с воспитанием, избавиться весьма и весьма непросто.

Поэтому, если ты дочитал эту статью до конца, а после этого задумался – ты на верном пути. Спасибо тебе за это.

С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог.