СПРАШИВАЛИ? ОТВЕЧАЕМ! Про скуловые и субпериостальные имплантаты.

Честно говоря, у меня нет никакого оптимизма в отношении дальнейших действий Роскомнадзора — есть обоснованные опасения того, что он, таки, вырубит Телеграм, а вместе с ней — и нашу Телеграм-группу с кучей полезной информации. Поэтому я решил, что на все важные вопросы, которые ты задаешь мне в Телеграм, я буду отвечать здесь. всё же, сайт нашей клиники так просто не снести. Иначе говоря, ты можешь спрашивать здесь, в комментариях под публикациями или специальной форме, в Телеграм-группе КЛИНИКИ ИН, на странице ВК или даже в Максе, а я буду отвечать отдельными публикациями и дублировать ответы везде. К тому же, наш сайт дает больше возможностей для полноценного и развернутого ответа.

Кстати, подпишись на нашу Телеграм-группу, пока Телеграм жив, Макс и страницу в ВК. Мы поддерживаем все площадки, поэтому выбери для общения то, что тебе удобнее.

Давеча в ТГ был вопрос от коллеги:

Булат М. спрашивает:

«Уважаемый шеф, расскажете может быть нам простым смертным что нибудь про скуловую и субпериостальную имплантацию при полной атрофии гребня, практиковали ли вы подобные операции?» (орфография сохранена)

Спасибо, Булат. Это правильный и своевременный вопрос. В последнее время у меня возникает ощущение, что обычные винтовые  зубные имплантаты вдруг резко потеряли актуальность, — настолько активно сейчас продвигают различные экзотические методики дентальной имплантации. Причины такого ажиотажа не слишком понятны, я очень хотел бы в этом разобраться и заодно — ответить на вопрос Булата.

Сразу оговорюсь, что по ряду причин мы не практикуем подобные операции в нашей клинике, хотя имеем для этого все возможности. Просто у нас не было ситуаций, когда для решения клинической задачи потребовалось что-то еще, кроме известных и проверенных методов дентальной имплантации, синуслифтинга, остеопластики и т. д. Однако, я неплохо разбираюсь как в имплантологии, так и в самих имплантатах, умею искать-читать-спрашивать, начисто лишен предубеждений и предрассудков — и это позволяет мне подходить к изучению любой темы с холодной головой и максимальной объективностью.

Поговорим о скуловой и субпериостальной имплантации. Начнем с последней.

Субпериостальная имплантация

Современные субпериостальные имплантаты выглядят примерно так:

и часто позиционируются как «передовая технология имплантологического лечения». В этом есть некоторое лукавство — действительно, субпериостальная имплантация сейчас переживает возрождение именно благодаря развитию технологий, но сама методика известна очень давно — я помню её из университетского курса, хотя учился в универе больше 25 лет назад.

Впервые методику субпериостальной имплантации предложил шведский доктор Густав Даль в конце тридцатых годов прошлого века. В 1938 году его доклад о новой методике на заседании Шведского стоматологического общества получил крайне негативную реакцию со стороны коллег. Фактически, ему запретили заниматься имплантацией под угрозой исключения.

Впрочем, об этом я тоже рассказывал на своей лекции, писал в книгах и этой статье.

В послевоенные годы американцы Голдберг и Гершкофф разработали специальный сплав Vitallium (кобальт-хром-молибден) и предложили одноименные субпериостальные имплантаты.

Конкретно в этом случае, имплантат прослужил пациенту 52 года.

В 1995 году в Rhodes Island Dental Journal вышла статья, в которой авторы обобщили более, чем 50-летний опыт супериостальной имплантации, назвав его, в целом, положительным. Как человек, знакомый с историческим контекстом, я не могу с ними не согласиться.

Но задай себе вопрос — если так всё прекрасно, то почему субпериостальная имплантация к началу XXI века практически исчезла, уступив место эндооссальной?

Проблем было несколько, на них прямо указывают различные авторы.

Первая проблема — это производство самих имплантатов. Они изготавливались индивидуально. Примерно так, как изготавливают зубные протезы: по модели челюсти, методом литья. Очень сложно представить литье титанового сплава в клинике середины двадцатого века, а потому для их изготовления использовались другие,  не титановые сплавы. Например, тот же «Виталлиум». Что сразу ставило вопросы как о чистоте и качестве металлообработки, так и о биоинертности изготовленных таким образом имплантатов.

Вторая проблема — это стоимость. Ежу понятно, что такие имплантаты не были массовым продуктом и не выпускались серийно. Их стоимость была кратно выше, чем у стандартных эндооссальных имплантатов. Даже имплантаты Линкоу (Linkows Blade), с помощью которых решались схожие задачи, были намного универсальнее и значительно дешевле.

Третья проблема — это интраоперационные сложности. Имплантат, изготовленный по гипсовому оттиску с челюсти, лишь приблизительно соответствовал костному ложу, и его приходилось адаптировать во время операции: гнуть и подпиливать. Это не только увеличивало сложность, продолжительность и травматичность хирургического вмешательства, но и влияло на прочность самого имплантата, причем самым негативным образом. Не зря же многие авторы называют переломы субпериостальных имплантатов одним из главных осложнений.

По мере развития дентальной имплантологии, все эти проблемы решались, но уже без использования субпериостальных имплантатов. Так, в 99,999% случаев мы используем стандартные винтовые имплантаты различных размеров из титановых сплавов, стоимость которых значительно ниже, а универсальность — многократно выше, чем у любых индивидуальных имплантатов. Проблемы с атрофическим или анатомическим дефицитом костной ткани мы решаем с помощью методик костной пластики и синуслифтинга. Грамотным планированием (в т. ч. с использованием цифровых технологий) мы свели к минимуму травматичность имплантологических операций и существенно повысили их безопасность.

В целом, имеющиеся имплантационные системы, методы дентальной имплантации и пластики тканей вокруг имплантатов (в первую очередь — остеопластики) решают 99,9999999999998% клинических задач с высокой степенью надежности, безопасности и результативности. Всё это вытеснило субпериостальную имплантацию на обочину истории и, казалось бы, метод уходит в небытие, но….

Но остается 0,00000000001% пациентов, у которых стоматологическая реабилитация с помощью винтовых имплантатов невозможна даже при условии проведения остеопластики. А есть и такие ситуации, когда регенеративные возможности челюстных костей исчерпаны, и костнопластические операции, если и возможны, то очень-очень не желательны. Как, например, в случае, с которого я начал предыдущую статью про секту IDR.

Кстати, такие костные дефекты редко возникают "сами по себе". Почти всегда их причинами является травма или врачебные манипуляции: 
костные дефекты челюстей, могут остаться после лечения остеомиелита, онкологических заболеваний и т. д.

Так вот, до недавнего времени субпериостальная имплантация выглядела как анахронизм. До тех пор, пока в начале 2010-х португальский доктор Рюи Коэльо (Rui Koelho) не обратил внимание на почти забытую методику, ввел в неё современные технологии  — и всё заверте…

В 2012 году он открыл компанию BoneEasy, которая и по сей день занимается развитием методик субпериостальной имплантации, выпускает индивидуальные имплантаты собственной конструкции, хирургические наборы и шаблоны для их установки и не только:

Ежу понятно, что современные субпериостальные имплантаты — это отнюдь не то, с чем работал Густав Даль в конце тридцатых годов прошлого века. Сегодня это высокотехнологичный продукт, изготавливаемый методом прецизионного лазерного спекания титанового порошка по точным 3D-моделям челюстных костей, полученных с помощью данных КЛКТ. Более того, для их установки используется специальный кондуктор и специальные хирургические инструменты, что значительно ускорило саму операцию и снизило её травматичность. Примерно так, как это делаем мы в нашей клинике:

Хирургу больше не нужно адаптировать имплантат к челюстной кости — достаточно его припасовать, зафиксировать винтами и ушить рану. Платформы такого имплантата (обычно их несколько) практически ничем не отличаются от мультифункциональных абатментов. И, поскольку имплантаты изготавливаются «на заказ» под конкретного пациента, для него сразу можно изготовить временный протез.

BoneEasy и доктор Коэльо — это, пожалуй, пионеры современной субпериостальной имплантации и наглядный пример того, как почти забытое старое может стать чем-то новым, суперсовременным и передовым. Сегодня подобные имплантаты производят несколько компаний, в том числе — в нашей стране (по крайней мере на бумаге). Они действительно позволяют проводить стоматологическую реабилитацию в случаях, когда возможности использования обычных корневидных имплантатов исчерпаны, а остеопластика по каким-то причина невозможна или небезопасна. К счастью, таких случаев немного, и в 99.9999% случаев мы можем закрыть любой стоматологическо-хирургический вопрос с помощью имеющихся средств и методов.

Тебе давно известно мое мнение о неприменимости критериев «плюсы/минусы», «преимущества/недостатки» и т. д. в медицине, в целом, и в стоматологии, в частности. В оценке технологий, методов и медицинских я оперирую понятиями «показания/противопоказания» и «подходит/не подходит» в контексте конкретного клинического случая. Так вот, случаев, когда субпериостальная имплантация была бы безальтернативным методом стоматологической реабилитации, не так уж и много. Точнее, совсем мало. Настолько мало, что ты вряд ли столкнешься с ними в обычной стоматологической практике. Потому основные потребители субпериостальных имплантатов — это клиники челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии, которые занимаются восстановлением зубочелюстного аппарата после травм, онкологических операций, неудачных IDR и т. д. Если тебе попадется пациент, у которого есть интерес и показания к этой методике, то лучшее, что ты можешь сделать — это направить его в специализированный центр челюстно-лицевой хирургии. Собственно, мы так и поступаем, несмотря на то, что наша КЛИНИКА ИН заточена под дентальную имплантацию, а сами мы невероятно круты в костнопластической хирургии.

Насколько эта методика надежна? Я поисках статистики осложнений и проблем, я покопался в научной литературе и выявил серьезный разброс мнений по этому поводу. От явно пессимистичных до супероптимистичных. Так, некто Onica (2024) пишет о том, что по прошествии 6 лет выживают только 25% субпериостальных имплантатов, в то время как мой знакомый профессор Гелльрих (N. Gellrich, 2024) из Ганноверской медицинской школы настроен более оптимистично и указывает на 100% выживаемость. Я изучил около 20 научных публикаций, связанных с анализом результатов субпериостальной имплантации, и у меня сложилось ощущение, что стакан, скорее, наполовину пуст, чем полон. Это неудивительно, если задуматься о том, какие проблемы призваны решать субпериостальные имплантаты — это всегда сложные и очень сложные случаи, когда обычные имплантаты/остеопластики уже не работают.

Главная сложность в работе с субпериостальными имплантатами — это логистика, сложность и длительный срок изготовления, что неизбежно сказывается на цене. Они всегда индивидуальны и не могут применяться массово.

Скуловая (зигоматическая) и птеригоидная имплантация

«А что если использовать для фиксации имплантатов кости за пределами челюстных, если последние отсутствуют?»

Об этом задумался один шведский доктор-исследователь, которого сегодня ты знаешь как Пера Ингвара Бранемарка. В 1988 году он разработал специальные имплантаты для пациентов с травматическими, атрофическими и онкологическими дефектами верхней челюсти, когда обычная имплантация невозможна, а методы остеопластика/синуслифтинга не применимы:

В 1998 году одна американская компания, которую сегодня ты знаешь как Nobel Biocare, запустило их коммерческое производство. По сути, это стандартные имплантаты большой длины с платформой Бранемарка (плоская, внешний индекс-шестигранник) транссинусным участком:

Первоначально показания к их установке обозначили как:

«альтернативного метода реабилитации пациентов, перенесших сложные операции на верхней челюсти из-за рака или несчастных случаев».

Обрати внимание — это те же показания, что и для субпериостальной имплантации, которую мы уже обсудили. При этом, в отличие от субпериостальных имплантатов, изготавливающихся индивидуально, долго и дорого, скуловые имплантаты в производстве ничем не отличались от обычных, стоили значительно дешевле, их можно держать в клинике целым складом.

Что интересно, с момента разработки они не менялись ни технологически, ни конструкционно — современные скуловые имплантаты сегодня выпускаются десятком различных компаний и практически ничем не отличаются от того, что в своё время разработал Бранемарк:

Вместо развития дизайна имплантатов шли поиски оптимального положения имплантатов, модифицировалась методика их установки.

Первоначально Бранемарк предложил установку скуловых имплантатов широким разрезом. Примерно так, как на обширный синуслифтинг или радикальную гайморотомию) до скуловой кости — это было необходимо для контроля направления и обеспечения безопасности установки. В последующем схему скуловой имплантации существенно доработали и изменили Стелла и Уорнер (2000), затем Ботур, Джонсон и Сандал (2003), затем еще куча авторов. Суть изменений сводилась, как я уже говорил выше, к поиску оптимального и безопасного положения имплантатов в костях лицевого скелета, поскольку, в отличие от субпериостальных имплантатов, ошибка в позиционировании скуловых имплантатов может привести к фатальным (вплоть до смерти пациента) последствиям.

Для снижения подобных рисков, минимизации травмы и обеспечения наилучшего для протезирования положения платформы, в 2006 году доктор Мильорана предложил новую методику «экстрасинусной» установки, при которой скуловой имплантат не проходит через верхнечелюстную пазуху, а латерально от неё. Сегодня т. н. «техника Мильорана» является наиболее распространенным методом скуловой имплантации.

Помимо неё, существуют и другие варианты позиционирования, включая установку имплантатов в крыловидный отросток клиновидной кости (т. н. «птеригоидная техника»), но сути это не меняет — тело скулового (птеригоидного)  имплантата практически всегда оказывается за пределами челюстной кости. Эти ваши «современные авторские концепции», типа ZAGA, PAGA, NASA и т. д. — просто техники разного позиционирования скуловых (или просто очень длинных) имплантатов, но с модными названиями.

Как я уже отметил выше, методика скуловой имплантации довольно опасна, ошибки могут привести к серьезным проблемам или смерти пациента прямо на операционном столе, поэтому долгое время она не вызывала большого интереса у стоматологов. У нас не так много поводов, чтобы рисковать попаданием имплантата в мозг, в глаз или в жопу раз. Всё изменилось с появлением и широким распространением современных цифровых методов диагностики и планирования имплантации — высокоточной конусно-лучевой компьютерной томографии, виртуального планирования и хирургической навигации. Сегодня скуловая имплантация немыслима без виртуального планирования и хирургических шаблонов. Как и субпериостальная имплантация, она требует практически «стационарных» условий для работы, очень высокой квалификации хирурга, специальных знаний и оборудования. В сравнении с ней, она несет в себе больше рисков, хотя получается дешевле и удобнее. И вообще, по своим показаниям/противопоказаниям скуловая-трансназальная-птеригоидная имплантация является компетенцией челюстно-лицевой хирургии. Наравне с имплантацией субпериостальной, она должна рассматриваться только как безальтернативная методика стоматологической реабилитации «последнего шанса». Хотя, если выбирать между к скуловой и субпериостальной имплантацией… я бы для себя выбрал именно субпериостальную, как более безопасную.

Кстати, от того мне нифига не понятен интерес к ней со стороны стоматологов-хирургов. 
90% тех, кто ходит на аквадискотеки по скуловой имплантации не имеют возможности и не будут использовать эту технику в своей практике. 
Так зачем тратить время и деньги на то, что всё равно не сможешь применить в работе?

В изучении статистики осложнений скуловой имплантации существует определенный консенсус. В целом, но я не нашел какой-то дичи, кроме некоторого числа интраоперационных косяков, типа попадания имплантатом в глазницу, мозг или куда-то еще.

Ежу понятно, такие вещи являются несчастными случаями, поэтому не учитываются в оценке результативности метода. Большинство источников указывают на выживаемость 96-98% скуловых имплантатов в течение 5 лет, что сопоставимо с результативностью обычной дентальной имплантации или чуть хуже её. Правда, сравнивать в таком контексте их ни в коем случае нельзя.

Заключение.

В завершение моего подробного и, местами, графоманского ответа, я бы хотел обратить твоё внимание на нечто очень важное.

Как скуловая, так и субпериостальная имплантация изначально разрабатывались как безальтернативные методы стоматологической реабилитации после травм, онкологических операций и т. д. Это техники не хирургической стоматологии, а челюстно-лицевой хирургии, требующие особых условий для проведения операций, серьезных материальных затрат, высокой квалификации стоматолога-хирурга и особых знаний. Показания к ним, их задачи, цели и реализация во многом схожи. По сути, они являются альтернативой друг другу, но — и это очень важно, — они не являются альтернативой обычной стоматологической дентальной имплантации.

Проще говоря, их можно рассматривать лишь тогда, когда возможности обычных методов имплантации/остеопластики/синуслифтинга исчерпаны, и пациенту не остается ничего, кроме как…

Нужно быть полным долбонавтом, чтобы предлагать подобные варианты имплантации пациентам, у которых клинические условия позволяют провести имплантацию обычными методами, либо эти условия реально воссоздать с помощью костной аугментации. Только идиот, в погоне за деньгами, амбициями или славой, может расширять показания к этим методам и называть их «альтернативой традиционной имплантации». И только конченный дебилушка может рекламировать субпериостальную или скуловую имплантацию как «суперсовременную передовую методику», «следующий шаг в эволюции дентальных имплантатов».

И, уж тем более, не может и не должно быть показаний к подобному лечению, типа «не хочу остеопластику», «а можно без синуслифтинга?», «у меня нет денег», «а можно побыстрее?» и т. д. Просто потому, что скуловая и субпериостальная имплантация — это последний шанс для пациента обрести нормальную жизнь. Ибо дальше, в случае проблемы или неудачи — ад и погибель. Ты уже знаешь, что эти методы не такие надежные и результативные, как рассказывают на аквадискотеках, риск осложнений есть всегда, и он немалый. Всегда спрашивай себя:

— А что я буду делать, если что-то пойдет не так? Как я поступлю, если не получится?

Наверное, ты догадываешься, что если после субпериостальной и, особенно, после скуловой имплантации произойдет какая-нибудь бабуйня, то ты уже ничего ничего не сможешь сделать. Почти никто не сможет.

Вот поэтому обсуждаемые здесь имплантаты никогда не были и не будут альтернативой имплантатам обычным. Их нельзя сравнивать. Они — не метод выбора. В хороших руках — это мощное средство для решения стоматологических проблем, когда «всё, приехали…». В рукожопых — это беда, грозящая катастрофой.

Подумай об этом.

*   *   *

Я закончил. Надеюсь, Булат, мой ответ тебя устроил.

А если ты не Булат, и у тебя есть вопрос по стоматологии — ты можешь задать его здесь, в комментариях, в нашей Телеграм-группе, в канале МАХ, на странице ВК или просто, заполнив форму обратной связи на нашем сайте. И неважно, стоматолог ты или обычный человек — я с удовольствием расскажу тебе всё, что знаю. И даже больше.

И про книжки мои не забудь!

Удачи!

С уважением, Станислав Васильев, стоматолог-хирург, КЛИНИКА ИН.