Это продолжение большой и полезной статьи, посвященной использованию коллагеновых матриц в стоматологической практике. Начало статьи находится здесь>>, с него рекомендую начать.

Сегодня речь пойдёт о показаниях и противопоказаниях к применению матрицы Fibro-Gide, решении с помощью неё различных клинических задач, особенностях послеоперационного периода, возможных ошибках и осложнениях.

Показания и противопоказания к применению коллагеновой матрицы Fibro-Gide

В статье про коллагеновую матрицу Geistlich Mucoraft я показывал вам картинку:

По сути, это и есть показания к использованию имеющихся у нас коллагеновых матриц. Теоретически, Fibro-Gide можно использовать везде, где необходимо применить свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ) для увеличения толщины десны. ВЕЗДЕ, но с рядом оговорок, называемых «медицинской и экономической целесообразностью».

Успех любой хирургической операции достигается путём выверенного баланса между рисками возможных осложнений и желаемым результатом лечения. Поскольку современная медицина — штука довольно дорогая, и за всё приходится платить пациенту, к этому балансу добавляется еще один фактор — финансовый. Проще говоря, применение коллагеновой матрицы Fibro-Gide должно быть оправдано, в том числе с экономической точки зрения. К примеру, для пластики десны в области области одного-двух имплантатов можно обойтись небольшим по размеру аутотрансплантатом ССТ, условия для получения которого у нас есть в большинстве клинических случаев:

И наоборот, в случае необходимости пластики десны в области нескольких имплантатов, наши возможности по получению ССТ нужного размера существенно снижаются. В случае, «тонкого» биотипа слизистой оболочки в донорской зоне они сводятся к нулю — и в этом случае применение коллагеновой матрицы Fibro-Gide совершенно оправдано.

Безусловно, многие пациенты знают о том, что в их клинических ситуациях есть возможность избежать забора десневого лоскута путём использования коллагеновой матрицы. Те из них, кто уже пережил гингивопластику и испытал на себе все прелести «дырки на нёбе», готовы платить любые деньги за Fibro-Gide, но… я неоднократно упоминал о том, что настоящим врачом движет желание помочь человеку, в отличие от мерзкого барыги, целью которого является лишь заработок. Всегда стоит помнить, что

применение любых биоматериалов — это вынужденный компромисс, оправдываемый невозможностью других решений и несущий в себе соответствующие риски.

Следовательно, эти риски (и стоимость лечения) должны быть обоснованы и целесообразны. Обоснованием использования являются не хотелки пациента и не автокредит доктора, а медицинские показания.

Например, мы вполне можем использовать для синуслифтинга аутокостную стружку — и это существенно уменьшило бы расходы пациента на хирургическое лечение. Однако, мы используем ксенографт, поскольку для его получения нам не нужно создавать еще одну рану, он устойчив к резорбции и не потенцирует воспалительный процесс. Но за него нужно платить — и эта плата должна быть целесообразна рискам.

Такой же подход справедлив и для Fibro-Gide — мы используем его тогда, когда использование собственных мягких тканей (ССТ) нецелесообразно с позиции соотношения рисков и затрат.

Поэтапные интраоперационные рекомендации по использованию коллагеновой матрицы Fibro-Gide в хирургической практике

Изначально я хотел показать вам работу с коллагеновой матрицей Fibro-Gide в различных клинических ситуациях. Что-то вроде такого:

Наверное, это было бы неплохо с точки зрения демонстрации наших возможностей и навыков. С методологических и педагогических позиций такой подход выглядит сомнительно, поскольку требует очень много текста, причём не без повторений, но. что хуже- он не отражает всех аспектов работы с коллагеновой матрицей. Поэтому я решил сосредоточиться на наиболее общих рекомендациях и условиях работы с Fibro-Gide, актуальных в решении любых клинических задач. Для описания какого-то одного, но важного момента, я буду использовать разные клинические случаи, где описываемый момент показан наиболее явно.

Клинические задачи, решаемые в помощью Fibro-Gide.

Ранее мы рассмотрели показания к использованию коллагеновых матриц Fibro-Gide — это клинические случаи, в которых необходимо увеличение толщины жевательной десны и в которых по ряду причин невозможно (или нежелательно) использовать мягкотканые аутотрансплантаты (ССТ или СДТ). Можно найти множество примеров таких клинических случаев, но наиболее полно возможности Fibro-Gide реализуются в трех ситуациях:

— ревизия имплантатов перед повторным протезированием, если необходимо изменение биотипа десны

— лечение периимплантита

— коррекция биотипа десны после ранее проведённой остеопластики и/или имплантации

В интернете и на разных стоматологических аквадискотеках можно услышать истории и увидеть картинки, как с помощью Fibro-Gide справлялись с рецессиями десны в области естественных зубов, углубляли преддверие и заменяли им ССТ на при проведении немедленной имплантации, но… лично у меня такого опыта нет. Точнее есть, но он, мягко говоря, неудачный.

Более того, за всё время работы с коллагеновыми матрицами, я ни разу не видел, чтобы кому-то удалось получить уверенный результат за пределами вышеуказанных клинических ситуаций. Поэтому назвать Fibro-Gide универсальным материалом, заменяющим на 146% соединительнотканный аутотрансплантат, я не могу.

Необходимое предоперационное обследование и подготовка

Изменение биотипа слизистой оболочки с помощью коллагеновых матриц Fibro-Gide не является масштабной или слишком травматичной операцией (в сравнении с той же остеопластикой), поэтому не требует какой-то специальной подготовки и обследования. Последнее идёт по стандартной для хирургической стоматологии схеме:

— изучение анамнеза, при необходимости — дополнительные исследования с направлением к смежным специалистам

— определение показаний и противопоказаний как к самой гингивопластике, так и к использованию биоматериалов (см. выше)

— фотофиксация начальной клинической ситуации

Как и перед любой стоматологической хирургической операцией, мы проводим пациенту профессиональную гигиену полости рта — и здесь её значение очень велико.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством стоит еще раз рассказать пациенту о предстоящем вмешательстве и ответить на его вопросы. После чего нужно дать ему рекомендации о том, как себя вести во время операции и договориться о способах коммуникации (в частности о «стоп-жесте»). Напомню, что мы оперируем не баранью черепушку, а живого человека, поэтому с ним нужно постоянно поддерживать контакт — даже тогда, когда он не может говорить. Это очень и очень важно.

Инструменты

Подбор инструментов для операции зависит от поставленной задачи. Если мы планируем использовать коллагеновую матрицу для лечения периимплантитов — это набор для лечения периимплантитов. Если для ревизии имплантатов или подготовке в этапу формирования десны — следовательно, нужен обычный набор инструментов для гингивопластики. В целом же, работа с коллагеновой мембраной не требует каких-то специальных приспособлений. Можно использовать то, что уже есть в клинике:

Собственно. ничего необычного.

Обезболивание

Всем известно, что общее обезболивание в амбулаторной поликлинической стоматологии используют только мудаки. Гингивопластические операции, в том числе с использованием коллагеновых матриц — не исключение.

Мы проводим их под местной, точнее под инфильтрационной анестезией. У неё есть еще один положительный эффект — уменьшение кровотечения во время операции, что благотворно сказывается на скорости и точности мануала.

Разрез

Форма и расположение операционного разреза зависит от поставленной задачи.

Так, если нам необходим доступ к имплантатам, например для ревизии, лечения периимплантита или формирования десны — мы обеспечиваем такой доступ разрезом через геометрические центры имплантатов или чуть более нёбно/язычно.

В случаях проведения гингивопластики отдельным этапом (например, для изменения биотипа после наращивания костной ткани и т. д.), мы можем провести разрез более вестибулярно, сместив его к переходной складке. Это особенно важно при работе в эстетически значимой зоне, поскольку позволяет сохранить контур прорезывания и не деформировать межзубные сосочки образующимся рубцом.

Подготовка раны к фиксации коллагеновой матрицы

Стоит вернуться к первой части статьи и напомнить, что коллагеновая матрица — это не барьерная мембрана, а графт для слизистой оболочки. Это, своего рода каркас, который в процессе заживления операционной раны заселяется клетками и постепенно превращается в слизистую оболочку. Следовательно, у клеток должно быть пространство для «заселения».

Зная это, можно сформировать первое правило для работы с коллагеновой матрицей:

Fibro-Gide должен располагаться свободно, без сжатия и без компрессии.

Для этого нужно создать соответствующий по размеру «карман» или «конверт», в который потом будет уложен биоматериал. Разумеется, с учётом растяжения слизистой оболочки. Но, в целом — чем больше, тем свободнее будет располагаться матрица, тем эффективнее она будет работать.

В идеале, лучше свести к минимуму контакт коллагеновой матрицы с костной тканью по одной простой причине — со стороны кости она не получает ни достаточного кровоснабжения, ни нужных клеток для регенерации. Идеальный вариант — это создание пространства между слизистой оболочкой и периостом, так достигается её наилучшее кровоснабжение, а следовательно — эффективность использования Fibro-Gide. И наоборот, расположение Fibro-Gide исключительно под периостом значительно, вплоть до нуля, снижает результативность от его применения.

Таким образом, второе правило работы с коллагеновой матрицей звучит как:

Следует минимизировать контакт Fibro-Gide с поверхностью кости. В идеале, коллагеновая матрица должна располагаться между периостом и слизистой оболочкой.

К сожалению, идеальный вариант невозможен в случаях ревизии имплантатов или лечения периимплантита, поскольку подобные операции включают в себя этапы обработки имплантатов, а иногда и окружающей имплантат костной ткани. В таких случаях мы поступаем следующим образом:

— периост отслаиваем от поверхности кости как можно меньше, только в пределах имплантатов и периимплантитной «воронки».

— по периметру создаём карманы между периостом и слизистой оболочкой. Делать это нужно крайне аккуратно, желательно почаще менять лезвия скальпелей (кстати, именно поэтому в «инструментах» не одно, а целых три сменных лезвия).

Так, насколько это возможно, мы минимизируем контакт коллагеновой матрицы с костной тканью. Конечно, не идеально, но это значительно улучшает результат нашей работы.

Периодически я встречаю отзывы от коллег о неэффективности Fibro-Gide. Типа, «резорбируется и не держит объём». Подобное имеет место быть в случаях, когда коллагеновая матрица укладывается не между периостом и слизистой, а под периост.

Это крайне не желательно и во многом объясняет, почему коллагеновая матрица оказывается неэффективной. Ситуация точь-в-точь по басне Ивана Крылова «Мартышка и очки».

Особенность подготовки ложа для Fibro-Gide в случае ревизии имплантатов и/или лечения периимплантитов.

Файброгайд, в отличие от коллагеновых мембран, материал нежный. Его легко можно прорезать нитью или имплантатом. Для того, чтобы при его фиксации свести к минимуму, мы взяли за правило устанавливать на закрываемые коллагеновой матрицей имплантаты заглушки бОльшего диаметра:

Площадь заглушки или формирователя уменьшает давление на Fibro-Gide, препятствуя его повреждению. В дальнейшем, после заживления раны, могут быть сложности с удалением таких заглушек, но это уже другой вопрос.

Установка, адаптация и фиксация коллагеновой матрицы

В отличие от Мукографта, Файброгайд перед использованием нужно увлажнить физраствором. Далее, укладывая и фиксируя коллагеновую матрицу в сформированном ложе, мы придерживаемся тех же вышеозначенных правил: свободной укладки (отсутствия сжатия) и минимального контакта с костной тканью.

Поскольку её невозможно пришить к периосту, мы используем т. н. «прижимные швы» нерезорбируемым монофиламентным шовным материалом диаметром 5-0 (Полипропилен):

В зависимости от размера раны, для нормальной фиксации потребуется две-три лигатуры. Важно, чтобы они не сдавливали коллагеновую матрицу, но при этом не позволяли ей двигаться и смещаться. Тут действует то же требование, что предъявляется к использованию костных графтов — полная иммобилизация. Во время фиксации прижимными лигатурами следует быть осторожным — излишним натяжением нити можно запросто прорезать коллагеновую матрицу.

Заранее увлажненный Fibro-Gide отлично адаптируется в ране и весьма быстро пропитывается кровью:

Стоит еще раз проверить качество фиксации и положение коллагеновой матрицы в ране. И обратить внимание на расстояние от её поверхности до зубов-антагонистов — оно должно быть таким, чтобы после ушивания операционной раны пациент не прикусывал область операции.

Если всё в порядке, можно приступить к наложению швов.

Наложение швов

За очень редким исключением, для наложения швов мы используем всё тот же нерезорбируемый монофиламентный шовный материал. Например, полипропилен с диаметром нити 5-0.

Сохраняя в голове мысль о том, что Fibro-Gide — это графт, и что для нормальной «работы» графта необходима изоляция от внешней среды, мы ушиваем операционную рану наглухо.

Здесь стоит сделать акцент на разнице с другим продуктом компании Geistlich, с коллагеновой матрицей Mucograft, которая, как известно, допускает открытое ведение:

Дело в том, что у Мукографта есть плотный слой (почти такой же, как у Bio-Gide), за который его можно даже подшивать. И, в принципе, Мукографт так задумывался, чтобы допускать его контакт с окружающей средой.

У коллагеновой матрицы Fibro-Gide такого слоя нет. Более того, расхождение швов над Файброгайдом приводит к его быстрому инфицированию — всё же, это, пусть и продвинутая, но коллагеновая губка, и она является прекрасным субстратом для микрофлоры полости рта. Ну, а что такое инфицирование коллагена и чем это грозит — вы уже знаете из первой части.

В общем, добавляем еще одно, уже четвертое правило:

Fibro-Gide должен быть изолирован от внешней среды герметичными швами на слизистой оболочке.

Обратная ситуация приводит к его инфицированию и резорбции с плачевным результатом.

Послеоперационные назначения и рекомендации

Специально для наших пациентов мы сделали памятку с послеоперационными рекомендациями и назначениями. Её можно скачать здесь>> и пользоваться, заменив фамилию доктора.

Поскольку главной целью использования биоматериалов, в целом, и коллагеновых матриц, в частности, является снижение травматичности и повышение безопасности хирургических вмешательств — а мы добиваемся этого в подавляющем большинстве клинических случаев, — постоперационный период получается намного более спокойным, коротким и комфортным, нежели в случаях с аутотрансплантацией тканей.

Одной из главных жалоб является, иногда весьма значительная, припухлость области операции. Она является следствием сочетания внутритканевой гематомы и воспалительного отёка, и усугубляется тем, что ранее мы создали значительное по размеру пространство для свободного расположения коллагеновой матрицы. Всё это пространство заполняется кровью. Поэтому припухлость может быть очень большой — иногда больше, чем при таких же операциях с использованием аутотрансплантатов. Пациентов и докторов, незнакомых с особенностями использования коллагеновых матриц, это всерьез беспокоит и пугает.

Не нужно бояться отёка. Он, как и постоперационная гематома, нам необходимы для того, чтобы Fibro-Gide «заработал» — ведь его главный принцип действия основан на аккумуляции клеток с последующим образованием регенерата. Фактически, в области послеоперационной ране образуется армированный коллагеновой матрицей кровяной сгусток. Причём, даже значительная припухлость, как правило, не сопровождается выраженным болевым синдромом, хотя может причиной незначительного повышения температуры тела, а также появления «синяка» на коже лица в области операции.

В остальном послеоперационный период ничем не отличается от такового после других вариантов гингивопластических операций. Об этом можно почитать здесь>>

Первоочередной задачей в послеоперационном периоде является профилактика инфекционных осложнений, ибо инфицирование образовавшейся в ране гематомы и коллагеновой матрицы приведёт если не к серьезным осложнениям, то к потере результата лечения. Часть этой профилактики заключается в герметичном ушивании коллагеновой матрицы с использованием нерезорбируемого монофиламентного шовного материала. Далее необходимо:

— поддержание должного уровня гигиены полости рта, аккуратная, но тщательная чистка зубов дважды в день с использованием очень мягкой (можно детской) зубной щетки и минимального количества зубной пасты.

— использование антисептических ополаскивателей для полости рта после чистки зубов и приёма пищи.

— минимизация локального воздействия на область операции, которая может привести к нарушению герметичности послеоперационной раны: стоит временно отказаться от ирригатора, использования ёршиков и флоссов для гигиены ополости рта, избегать грубой, горячей или острой пищи и всего того, что может повредить слизистую оболочку в области хирургического вмешательства.

— принятие мер для удержания развивающегося постоперационного воспаления под контролем (т. н. «управляемое воспаление»). С этой целью мы ограничиваем значительные физические нагрузки, стрессовое воздействие на организм (переохлаждение или перегревание), назначаем ряд препаратов для купирования воспалительной симптоматики (антигистаминные, НПВС). К назначению последних следует относиться крайне осторожно, поскольку эта группа лекарственных средств, подавляя воспалительный процесс, замедляет и ухудшает качество регенерации.

В зависимости от интенсивности и продолжительности симптоматики, мы делим послеоперационный период на несколько временных промежутков:

Разумеется, мы привязываем график послеоперационных осмотров к точкам «перехода» вышеозначенных периодов:

Впрочем на нашем сайте есть отдельная статья, посвященная послеоперационному периоду и рекомендациям, и было бы неплохо с ней ознакомиться>>

По завершении периода стихания послеоперационных явлений (10-14 день) мы снимаем швы, еще через неделю-две мы можем приступать к следующему этапу лечения.

Оценка результатов и продолжение лечения

В большинстве случаев лечения с использованием коллагеновой матрицы следующим этапом является формирование десневой манжеты, но с учётом изменившихся условий по десне. К установке формирователей десны мы обычно приступаем через 2 недели после снятия швов или через 1 месяц после проведенной мукогингивопластики.

Перед продолжением лечения мы оцениваем качество и объем восстановленной или модифицированной десны с учётом поставленных ранее задач:

Далее, мы проводим этап формирования десневого контура согласно обычным для этой процедуры принципам и алгоритмам. Подробно почитать об этом можно здесь>>, не вижу необходимости повторяться.

Через 2-4 недели мы можем приступать к протезированию.

Про протезирование имплантатов можно почитать здесь>

Возможные ошибки и осложнения

Подавляющее число ошибок в работе с Fibro-Gide связаны с непониманием (или игнорированием) принципов действия коллагеновых матриц и, как следствие — с нарушением правил их использования. В частности, попытка «затолкать» Fibro-Gide в явно небольшую рану, что приводит, в лучшем случае, к его компрессии, в худшем — к расхождению швов, инфицированию и ухудшению условий по десне. Нередко доктора ошибаются с показаниями к применению — например, попытки компенсировать с помощью коллагеновой матрицы недостаточный объем костной ткани, «открытое» ведение, допускающее контакт Fibro-Gide со средой полости рта и т. д.

Всегда следует помнить, что Fibro-Gide — это не коллагеновая мембрана, и даже не Mucograft. По своим свойствам и особенностям, он больше похож на Bio-Oss или любой другой ксенографт, с той лишь разницей, что он применяется не для пластики костной ткани, а для увеличения объема десны. Следовательно, правила работы, факторы успеха у него такие же, как и у привычных вам костных ксенографтов: «пассивная» укладка, герметичное ушивание, полная иммобилизация и т. д.

Fibro-Gide точно также, как и любой другой костный ксенографт частично резорбируется — получившийся объем регенерата всегда будет меньше того, что был создан во время операции. В некоторых случаях «усадка» достигает 30-50% в течение 1-2 месяцев. Это следует учитывать в работе, поэтому нет смысла заранее уменьшать его толщину. Например, используя матрицу Fibro-Gide размером 15х20 мм и толщиной 6 мм, нужно быть готовым к тому, что к моменту полного заживления раны останется, в лучшем случае 3-4 мм толщины — и это в «идеальных» условиях. Уровень резорбции существенно увеличивается при поднадкостничной укладке Fibro-Gide, поэтому её нужно избегать.

К счастью, даже в случае расхождения швов, инфицирования коллагеновой матрицы и т. д. ничего фатального не происходит — мы просто теряем объем десны до дооперационного уровня, а также время и деньги пациента. Можно провести повторную операцию, но обязательно найти, учесть и исправить методологические ошибки предыдущего вмешательства.

Заключение

Если вы начали изучение Fibro-Gide именно с этой статьи — пожалуйста, вернитесь к первой части и внимательно её прочитайте. Для правильного использования любого биоматериала, каким бы крутым и волшебным его ни представляли, чрезвычайно мало одних лишь алгоритмов и точного повторения увиденной методики. Скажу даже больше — алгоритмы не так важны, поскольку при достаточных знаниях структуры, свойств, особенностей биоматериалов, вы самостоятельно составите правильный алгоритм их использования.

Возможно, другие эксперты, коих сейчас немало, будут рассказывать вам про коллагеновые матрицы совершенно другое:

Что Fibro-Gide — это круто.

Что Fibro-Gide — это легко и просто.

Что Fibro-Gide — это волшебный материал, который решит все ваши проблемы с гингивопластикой. Особенно с получением мягкотканых аутотрансплантатов, которых все боятся.

Что Fibro-Gide — это под силу каждому, лишь бы были на него деньги.

Что достаточно один раз поковырять свинью — и вот вы эксперт в использовании коллагеновых матриц.

Исходя из своего опыта, а также после изучения опыта своих коллег, я смею утверждать обратное.

Fibr0-Gide — это непростой и весьма своеобразный биоматериал, требующий осознанного подхода к применению с учётом его свойств, структуры и принципов действия.

Fibro-Gide имеет весьма ограниченные показания к использованию, его ни в коем случае нельзя назвать универсальным.

И уж совершенно точно не стоит связываться с Fibro-Gide, если гингивопластика методом аутотрансплантации свободных лоскутов дается вам тяжело. С ним точно легче не станет, в т. ч. вашим пациентам.

Кому верить — решайте сами.

Спасибо, что дочитали до конца.

Будут вопросы — всегда рад ответить в комментариях под этой статьёй.

С уважением, Станислав Васильев, хирург-имплантолог уютной Клиники ИН.