.... и прежде, чем ты погрузишься в пучины моего графоманства, я настоятельно призываю тебя подписаться на нашу пока еще живую группу в Telegram и новый канал в MAX. Ты сможешь следить за новыми публикациями на сайте, хорошими новостями КЛИНИКИ ИН, общаться, спорить и задавать вопросы на разные стоматологические (и не только) темы.
Если до 2022 года мы лишь изредка (и не всегда удачно) сталкивались с пациентами, находящимися на антиостеопорозной терапии, то с момента выхода первой публикации о бисфосфонатах, мы принимаем их чуть ли не каждый день. Пару дней назад я случайно погрузился в статистику и слегка офигел — оказалось, что к концу марта 2026 года мы приняли больше ста пятидесяти (!!!) пациентов, находящихся на остеотропной терапии и принимающих бисфосфонаты или Деносумаб. Я говорю о пациентах, завершивших или находящихся в процессе стоматологического лечения, включающего в себя хирургические этапы: удаление зубов, установку имплантатов и т. д. Таким образом, мы на своем опыте доказали, что
остеопороз и бисфосфонаты — это не приговор и не повод для отказа от нормальной и полноценной стоматологической реабилитации.
Сейчас я уверенно могу сказать, что пациенты, по несчастью столкнувшиеся с серьезными заболеваниями, первичным или вторичным остеопорозом, могут рассчитывать на достойное качество жизни в том, что касается здоровья зубов и полости рта.
Вот уже четыре года мы активно, серьезно и дотошно занимаемся стоматологической реабилитацией пациентов, находящихся на антиостеопорозной терапии. За это время случалось всякое: альвеолит, отторжение имплантата… — к счастью, без последствий для пациентов. Мы отслеживаем стоматологическую судьбу всех наших пациентов с отягощенным анамнезом — за четыре года работы и 150 клинических случаев мы не наблюдали ни одного случая остеонекроза после нашего лечения.
Для многих людей мои статьи о бисфосфонатах стали чуть ли не единственным доступным источником информации по теме. Их копировали, их перепечатывали, их воровали, на них ссылались в пациентских и врачебных пабликах. В итоге, они стали самыми читаемыми публикациями на нашем сайте — и самыми комментируемыми. Сегодня у публикации «Бисфосфонаты, остеопороз, имплантация» чуть больше сотни комментариев — и это весьма неплохо для обычного сайта обычной стоматологической клиники.
На комментарии и вопросы к своим статьям я всегда отвечаю лично. Делаю это с большим удовольствием, несмотря на то, что люди не трудятся читать пояснения в статье и более ранние ответы и постоянно задают одни и те же вопросы.
Отдельная тема — это мои коллеги. Где-то здесь я уже упоминал, что никто ничего не знает о бисфосфонатах и знать не стремится, а изучение особенностей стоматологической реабилитации пациентов, находящихся на остеотропной терапии часто ограничивается поверхностными вопросами в стоматологических пабликах и GPT-чатах. Это объясняет, почему пациенты готовы ехать к нам тысячи километров, тратить деньги на проживание в Москве и терпеть другие логистические неудобства ради обычного удаления зуба.
На мой взгляд, это ненормальная ситуация. Её нужно исправлять.
Поэтому сегодня я отвечу на твои вопросы об особенностях стоматологического лечения пациентов, принимающих лекарства от остеопороза. А еще — сделаю открытый и бесплатный тематический семинар, о котором ты узнаешь в конце этой статьи.
Ремарка: если вдруг ты не нашел свой вопрос в тексте публикации, ты можешь задать его в комментариях. Я обязательно на него отвечу.
Итак, вопросы:
Только ли приём бисфосфонатов переносит стоматологического пациента в группу риска по остеонекрозу и другим осложнениям?
Бисфосфонаты — это относительно небольшая группа из огромного количества лекарственных препаратов, влияющих на минеральный обмен в костной ткани. Существенное влияние на обмен веществ и регенерацию оказывают гормональные, цитостатические, гиполипидэмические, гипотензивные, гипогликемические, антиаритмические и многие другие лекарства, — вплоть до антидепрессантов и противозачаточных. Следовательно, их приём переносит пациента в группу риска, и стоматолог-хирург обязан учитывать его при планировании и проведении хирургического лечения.
У меня в практике был случай, когда менопаузальная гормональная терапия привела к осложнениям через несколько месяцев после протезирования имплантатов: на фоне относительного благополучия и отсутствия какой-либо воспалительной симптоматики, мы удалили пациентке несколько установленных имплантатов из-за стремительной резорбции костной ткани в их области.
Другими словами, любые постоянно принимаемые пациентом лекарственные препараты требуют изучения в контексте их влияния на результат и безопасность стоматологического хирургического лечения.
Бисфосфонаты назначают только женщинам и только в менопаузе?
Да, лечение и профилактика остеопороза в менопаузе — это наиболее частая причина назначения бисфосфонатов. На втором месте — коррекция минерального обмена, лечение и профилактика остеопороза во время и после лечения онкологических заболеваний. И, если менопауза и связанные с ней проблемы — это чисто женская история после пятидесяти, то всё остальное не имеет привязки к полу и возрасту. То есть, остеотропные препараты могут назначаться, в том числе мужчинам в возрасте от 30 лет, если на то будут показания.
Кстати, о показаниях. В настоящий момент ФМБА указывает на широкое распространение остеопороза в нашей стране — его симптомы, в той или иной степени, выявляются у трети женщин и четверти мужчин старше 50 лет. ВОЗ говорит о 80% населения старше 70 лет и обозначает остеопороз как четвертую ведущую причину смертности и инвалидности (после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии и сахарного диабета). Абсолютно все врачи-исследователи отмечают рост заболеваемости остеопорозом, в т. ч. из-за увеличения продолжительности жизни и стремительного старения населения развитых стран. Остеопороз нужно как-то лечить, поэтому число назначений бисфосфонатов и Деносумаба, будет расти, причем стремительно, ибо активное долголетие, пенсия не раньше 80 лет и всё такое… Со своей стороны, мы, стоматологи, должны научиться работать с пациентами на остеотропной терапии и учитывать связанные с их лечением потенциальные риски уже сейчас.
Если честно, то я бы «подозревал» в приёме бисфосфонатов каждого пациента старше 70 лет вне зависимости от пола. Тем более, что пациент может забыть о том, что их принимает или не придать им значения.
Что такое бисфосфонатный остеонекроз челюсти (БОНЧ), чем он опасен и чем отличается от хронического остеомиелита?
Бисфосфонатный остеонекроз челюсти (БОНЧ) — это инфекционно-воспалительное заболевание костной ткани челюстей на фоне приема остеотропных препаратов, в первую очередь бисфосфонатов. И, поскольку он может случиться не только на фоне приема бисфосфонатов, но и Деносумаба, и некоторых других лекарственных препаратов, было бы правильнее назвать его медикаментозным остеонекрозом челюсти (МОНЧ). Как правило, это первично-хроническое заболевание, не имеющее острой стадии.
Остеомиелит — инфекционно-воспалительное заболевание костной ткани. В стоматологической практике и челюстно-лицевой хирургии мы чаще всего сталкиваемся с хроническим остеомиелитом, а еще чаще — с хроническим посттравматическим остеомиелитом. Например, в широком смысле слова мы можем назвать остеомиелитом альвеолит (т. н. «синдром сухой лунки»), периостит, периимплантит и т. д., поскольку при этих заболеваниях наблюдаем схожую патогистологическую картину.
Ремарка: таки да, альвеолит - не что иное, как открытая форма хронического посттравматического остеомиелита.
Получается, что БОНЧ или МОНЧ — это хронический остеомиелит, развившийся на фоне приема бисфосфонатов. Какой-то принципиальной разницы в патофизиологии между БОНЧ и хроническим остеомиелитом нет, а патогистологическая картина будет идентичной. Если мы покажем патологоанатому костный препарат с бисфосфонатным остеонекрозом и обычным посттравматическим хроническим остеомиелитом, он не увидит разницы.
Следовательно, БОНЧ лечится также, как хронический посттравматический остеомиелит челюсти: тяжело, долго и не всегда успешно.
Почему при приеме бисфосфонатов возрастает риск остеомиелита? И почему именно в стоматологии?
Причина заключается в механизме действия бисфосфонатов и Деносумаба. Я подробно рассказывал о нем здесь>> и тут>>. Но вопросы остаются — видимо, дошло не до всех.
Итак, в костной ткани есть клетки — остеокласты. Строго говоря, они не являются собственными клетками кости, их источником является макрофагальный пул клеток костного мозга. Это тканевые макрофаги, защитные клетки костной ткани. У них две функции:
— уничтожение всего вредного, что попало в ткань, будь то инфекция, антигены, иноагенты и т. д.
— участие в обновлении костной ткани путем резобции остеоматрикса и стареющих и умерших клеток костной ткани (остеоцитов и остеобластов). Другими словами, остеокласты «перерабатывают» старую костную ткань, при этом выделяют вещества, т. н. «белки костного морфогенеза», являющиеся факторами роста новой кости. Подробно об этом написано здесь>>
Бисфосфонаты и Деносумаб различными способами подавляют активность остеокластов. Первые встраиваются в остеоматрикс и, фактически, «отравляют» фагоцитирующие остеокласты, тем самым существенно уменьшают их количество. Деносумаб (Пролиа) никуда не встраивается — по сути, это антитела, прицельно уничтожающие остеокласты.
Так или иначе, активность и число остеокластов уменьшается, тем самым снижается резорбция остеоматрикса, минеральный баланс смещается в положительную сторону. На этом основано применение бисфосфонатов и Деносумаба для профилактики и лечения остеомиелита.
Но есть и обратная сторона. С помощью антиостеопорозных препаратов подавляются остеокласты, тем самым снижается резорбция остеоматрикса и… одновременно, исчезает защита костной ткани от инфекции, антигенов, иноагентов и т. д. Если раньше попавшие в/на кость микробы мгновенно уничтожались остеокластами, то сейчас они находятся в бисфосфонатной депрессии и не в состоянии реагировать на угрозы внешнего мира. Поэтому костная ткань легко и беспрепятственно инфицируется — развивается остеомиелит. Хронический остеомиелит. Хронический травматический остеомиелит или БОНЧ, или МОНЧ.
Но почему в именно в стоматологии? Дело в том, что наикратчайший в нашем организме путь из внешней среды в кость находится как раз в полости рта. Плюс, значительная и постоянно присутствующая условно-патогенная микрофлора. Пока всё в порядке — десна, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, выполняет свои защитные функции, — ничего не происходит.
Но стоит удалить зуб или даже просто повредить десну — препятствия для микрофлоры исчезают, она мгновенно и непринужденно инфицирует костную ткань. В условиях находящихся под бисфосфонатными санкциями защитных клеток, она оказывается беззащитной перед микробами — развивается остеомиелит.
Если вспомнить, что удаление зуба — это самая распространенная в мире хирургическая операция, стоматолог — самый востребованный доктор, а сами стоматологи не очень-то любят погружаться в то, что не связано с деньгами с зубами, то неудивительно, что бисфосфонатный остеонекроз стал, почти исключительно, стоматологической проблемой.
Верно ли, что прием бисфосфонатов является причиной остеонекроза челюсти?
Нет, не верно. Сам по себе прием бисфосфонатов не является причиной остеонекроза челюсти. Человек может принимать Деносумаб много лет, а Акласту — десятилетиями, но никогда не столкнется с БОНЧ. Но стоит опрометчиво удалить зуб без необходимых мер предосторожности, как сразу начинаются проблемы, результатом которых может быть даже инвалидность. Причина этому — микрофлора полости рта, которая проникает через лунку удаленного зуба и инфицирует оставшуюся без остеокластов костную ткань. Другими словами, страшны не бисфосфонаты — страшна инфекция и инфицирование кости.
Дабы ничего подобного не произошло, мы разработали схему работы с пациентами, находящимися на антиостеопорозной терапии, которая позволила не только безопасно удалять зубы, но и проводить полноценную стоматологическую реабилитацию, включающую в себя имплантацию, остеопластические операции и т. д…
Как я написал в самом начале, за неполные четыре года, по этой схеме мы пролечили 150 человек — и ни одного случая осложнений в виде остеонекроза. В нашей схеме нет ничего секретного: по сути, она представляет собой профилактику инфицирования костной ткани на всех этапах хирургического стоматологического лечения. Нет инфекции — нет остеомиелита. И неважно, принимает пациент бисфосфонаты или нет.
Правда, что прием Деносумаба (Пролиа) не имеет рисков с точки зрения развития остеонекроза, поскольку это не бисфосфонат?
Это очень интересный и правильный вопрос. Этот препарат не является бисфосфонатом, а потому создает иллюзию отсутствия риска в контексте развития БОНЧ. Буквально вчера видел «разрешение на стоматологическое лечение», выданное эндокринологом после инъекции Пролиа.
Деносумаб выпущен на рынок известной американской компанией Amgen в 2010 году и представляет собой специфические человеческие моноклональные антитела, давящие на RANKL, фактор роста и дифференцировки остеокластов. Долгое время он считался безопасным с точки зрения рисков БОНЧ — и действительно, если изучить ранние клинические рекомендации и инструкцию по применению, то мы не найдем упоминания о рисках развития хронического остеомиелита челюстей после стоматологического хирургического лечения.
В настоящий момент накоплен более, чем 15-летний опыт применения Деносумаба, а потому клинические рекомендации и сама инструкция к препарату были дополнены соответствующими данными:
Более того, мы наблюдали хронический остеомиелит нижней челюсти, развившийся после удаления зуба на фоне приема Пролиа. Правда, помочь пациентке не смогли, поскольку ситуация была крайне запущенная.
Следовательно, прием Деносумаба (Пролиа) несет в себе такие же, точно не меньшие риски развития остеонекроза, что и бисфосфонаты. Информация о его «безопасности» устарела и не соответствует действительности. Более того, прошел слух (пока не подтвержденный исследованиями), что риск МОНЧ на фоне приема Деносумаба даже выше, чем после бисфосфонатов.
Ремарка: лекарственные препараты, используемые для МГП и другой гормональной терапии (в т. ч. у мужчин) также увеличивают вероятность развития хронического остеомиелита после стоматологического лечения, а потому их прием должен быть учтен при планировании и проведении стоматологических хирургических процедур.
Нужно ли отменять назначенные остеотропные препараты перед стоматологическим лечением?
Самостоятельно отменять назначенные остеотропные препараты нельзя. Их может отменить только назначивший их врач, но никак не стоматолог. И не просто по «стоматологическому велению, пациентскому хотению», а только после соответствующего обследования и лабораторных анализов.
Стоматологическое лечение, каким бы оно ни было, не требует отмены бисфосфонатов или Деносумаба. Это крайне не желательно, и вот, почему:
Во-первых, в этом нет никакого смысла. Обмен веществ в костной ткани крайне медленный, поэтому метаболизм бисфосфонатов, уже строившихся в костную ткань, идет очень-очень-очень долго — годы или даже десятки лет. Точных данных о том, когда бисфосфонаты исчезают из кости, нет. Есть только предположения. Поэтому я рекомендовал бы рассматривать риск развития БОНЧ как пожизненный, даже после однократного введения бисфосфонатов или Деносумаба.
Во-вторых, в этом нет необходимости. При соблюдении ряда правил, направленных на борьбу с инфицированием костной ткани, мы можем проводить практически полноценное стоматологическое лечение пациентов, находящихся на антиостеопорозной терапии вне зависимости от сроков введения бисфосфонатов. Например, пациент получил Акласту неделю-две назад, либо планирует инфузию через несколько дней, но у него заболел зуб — не будет же он терпеть год или больше?
В-третьих, это опасно. Для бисфосфонатов (Деносумаба — в меньшей степени) характерен т. н. «синдром отмены», при котором состояние пациента и его скелета резко ухудшается, а риск переломов значительно возрастает. Худо-бедно, но человек может прожить без зубов, в то время как перелом шейки бедра или компрессионный перелом позвоночника — это инвалидность, лежачий образ жизни и значительное (на 30%) сокращение жизни, не говоря уже о качестве этой самой жизни.
Через какое время после приема бисфосфонатов можно безопасно проводить стоматологическое хирургическое лечение?
Через любое. Как я уже отметил в предыдущем ответе, срок введения остеотропных препаратов не имеет значения. Риск БОНЧ сохраняется пожизненно. Проведение стоматологических хирургических процедур на любом сроке после приема бисфосфонатов и Деносумаба требует осторожного и ответственного подхода.
Я нередко слышу о том, что «можно проводить стоматологические операции через 6 месяцев после введения бисфосфонатов…». На вопрос, откуда такая информация, все ссылаются на Андрея Финкельштейна, хитрожопого одесского … жулика и инфоцыгана в самом худшем смысле этого слова. Откуда Финкельштейн взял эту информацию? Добиться ответа мне не удалось, поскольку Финкельштейн, согласно древней инфоцыганской традиции, отвечает вопросом на вопрос и избегает открытых дискуссий.
Между тем, такое утверждение опасно для здоровья пациентов и репутации стоматолога-хирурга. Мне известно, по крайней мере, несколько случаев, когда следование рекомендациям хитрожопого одесского клоуна привело к развитию БОНЧ и очень серьезным проблемам со здоровьем у пациентов. Я крайне не рекомендую проверять, прав Финкельштейн или нет.
Отмена бисфосфонатов или Деносумаба ради хирургического стоматологического лечения бессмысленна и опасна. Не стоит этого делать.
Какая хирургическая манипуляция представляет наибольший риск развития остеонекроза на фоне приема бисфосфонатов?
Операция удаления зуба. Потому, что после неё очень сложно герметично ушить лунку и изолировать её костные стенки от попадания ротовой жидкости с микробами. Все случаи бисфосфонатного остеонекроза челюсти, которые я видел в своей практике, развились именно после бездумного удаления зубов.
В этом плане, дентальная имплантация и даже остеопластические операции, где есть возможность герметично ушить операционную рану и обеспечить относительно чистые условия работы, несут в себе значительно меньше рисков развития хронического остеомиелита.
Ремарка: Интересно, что почти все мои коллеги отмечают риск бисфосфонатов именно для имплантации, некоторые даже называют их прием противопоказанием для установки имплантатов, но никто, совершенно никто не говорит о риске для операции удаления зуба, после которой опасность развития БОНЧ несоизмеримо выше.
Следующими по степени риска и тяжести последствий на фоне приема бисфосфонатов являются гингивопластические операции. Опять же, по причине того, что практически невозможно обеспечить надежную изоляцию подлежащей кости в послеоперационном периоде. Я настоятельно рекомендую избегать гингивопластических операций и процедур в процессе стоматологического хирургического лечения пациентов, находящихся на остеотропной терапии, пусть даже это ведет к компромиссному результату.
Без «розовой эстетики» прожить можно. Без челюсти — нет.
Что нужно делать, чтобы исключить риск развития остеомиелита после стоматологических операций на фоне остеотропной терапии?
Нужно очень ответственно, осторожно и вдумчиво подходить к стоматологическому лечению. Нужно постоянно помнить о том, что мелочей в этом деле нет, а пофигизм и опрометчивость может иметь очень серьезные негативные последствия.
1. Если доктор назначил тебе остеотропную терапию, бисфосфонаты, гормоны или Деносумаб — перед первым приемом обратись к стоматологу и приведи в порядок зубы.
Проще говоря, санируй полость рта. Самостоятельно и без чьих-либо напоминаний.
За четыре года я встретил лишь одного врача-эндокринолога, который сказал своей пациентке: «У вас остеопороз, я назначу вам Пролиа, но перед этим вы должны сходить к стоматологу, вылечить все зубы и удалить те, которые не подлежат лечению». Остальным, как правило, пофиг. Кстати, этот врач-эндокринолог был из Астаны.
И вот после того, как все зубы вылечены/удалены/имплантированы/протезированы — ты можешь приступать к остеотропной терапии. Только после её начала не забывай посещать стоматолога раз в полгода, проходить осмотр и процедуру профессиональной гигиены полости рта.
2. Если ты уже находишься на остеотропной терапии, и у тебя возникла потребность в стоматологическом лечении, сделай следующее:
— заполняя анкету первичного пациента (такую, как в нашей КЛИНИКЕ ИН), обязательно укажи все свои заболевания и принимаемые препараты. Во время разговора, акцентируй на них внимание. Если твой стоматолог никак на это не реагирует, если ему пофиг — я рекомендую не проверять его компетентность в этом вопросе, встать и уйти. Если же доктор в ужасе закатывает глаза и надувает щеки: «Ай, бида-бида! Ничо вам нильзя!» — то же самое, встаешь и уходишь. Не нужно учить своего доктора. Ты его не переубедишь.
— но, допустим, доктор оказался вменяемым и компетентным, ты остался лечиться. Серьезно и ответственно отнесись к его назначениям и рекомендациям, выполняй его указания, принимай лекарства, ходи на осмотры. Запомни — мелочей нет, пофигизм в стиле «да не очкуй, Славик, я тыщу раз так делал!» — это путь к проблемам и осложнениям. Будь с доктором на связи, не стесняйся обращаться к нему с любым вопросом, пусть даже он кажется тебе незначительным и глупым.
— после завершения лечения возьми за правило посещать стоматолога раз в полгода для профилактического осмотра, рентгеновского снимка и профессиональной гигиены полости рта. Это позволит избежать проблем в будущем.
Пожалуй, это всё, что я могу тебе пожелать. Замечу лишь, что даже полное следование моим рекомендациям, выполнение всех правил, соблюдение указаний врача и т. д., хоть и существенно снижают риск развития остеомиелита, но не устраняют его на сто процентов. В конце концов, остеонекроз случается даже у совершенно здоровых людей.
Рекомендации коллегам по работе с пациентами, находящимися на остеотропной терапии, я дам в конце этой статьи.
Каков долгосрочный прогноз имплантации на фоне постоянной остеотропной терапии?
В целом, благоприятный. Наши пациенты — люди ответственные, прекрасно понимают важность профилактических осмотров, а потому находятся под наблюдением. В настоящий момент я ответственно могу заявить, что четырехлетний результат стоматологического лечения пациентов, находящихся на остеотропной терапии, прошедших удаление зубов, остеопластические процедуры, установку имплантатов и протезирование, ничем и никак не отличается от такового у полностью здоровых пациентов. Ни у кого из наших пациентов не было периимплантита, отторжения имплантатов в долгосрочном периоде, каких-либо проблем с десной или костной тканью в области проведенной имплантации/протезирования.
За 4 года мы провели установку имплантатов примерно сотне пациентам, получающим бисфосфонаты или Деносумаб. У 42 из них хирургическое лечение сопровождалось остеопластическими процедурами (остеопластикой или синуслифтингом) предварительно или совместно с установкой имплантатов. Мы наблюдали только один случай отторжения (точнее, отсутствия остеинтеграции) имплантата на этапе временного протезирования, причем этот имплантат был установлен одновременно с синуслифтингом, а все необходимые сроки были выдержаны. После удаления неинтегрированного имплантата, мы выждали 2 месяца, провели повторную имплантацию, затем через 5 месяцев — протезирование. В настоящий момент пациентка находится под наблюдением, мы не отмечаем никаких проблем с повторно установленным или другими имплантатами.
Ни у нас, ни кого-то еще нет данных о том, что у пациентов, принимающих бисфосфонаты или Деносумаб, выше риск развития периимплантита, отторжения и утраты имплантатов как после операции, так и в долгосрочной перспективе. Я уверенно могу говорить о том, что желаемые результаты стоматологической реабилитации достижимы и ничем не отличаются от результатов условно здоровых пациентов.
Может ли остеонекроз случиться после того, как имплантаты прижились и протезировались?
Может — в случае развития периимплантита и пофигизма пациента. При этом, не важно, принимал ли пациент бисфосфонаты во время стоматологического лечения или нет. Если тебе через 5-10 лет после установки имплантатов вдруг назначили Деносумаб — есть повод обратиться к стоматологу, проверить протетику и область имплантации, при необходимости принять меры по профилактике периимплантита.
Напомню, что периимплантит — это, по сути, маленький и очень локальный хронический остеомиелит. Про причины развития периимплантита можно почитать здесь>>, а про методы профилактики и лечения — тут>>. В целом, мы весьма преуспели в лечении периимплантита, но только в случае, если он вовремя диагностирован.
Как понять, что развился бисфосфонатный остеонекроз челюсти?
Допустим, ты принимаешь бисфосфонаты и, по каким-то причинам, этот факт был проигнорирован в процессе твоего стоматологического лечения. Но потом ты прочитал залез в интернеты, начитался всякого… и теперь в ужасе ждешь последствий. Как понять, что пришел песец остеонекроз?
Для начала, успокойся. Бисфосфонатный остеонекроз челюсти после стоматологической хирургии на фоне приема остеотропных препаратов развивается не у всех и не всегда. Риск действительно высокий, но не стопроцентный. Очень надеюсь, что эта беда обойдет тебя стороной.
С другой стороны, ты должен знать, что даже абсолютное и точное выполнение всех рекомендаций и назначений врача, следование нашей схеме работы с пациентами на антиостеопорозной терапии, хоть и значительно снижают риск БОНЧ, но не устраняют его полностью. Это значит, что нужно оставаться бдительным, внимательным и осторожным на протяжение всего послеоперационного периода.
Остеомиелит, он же остеонекроз, не развивается мгновенно и сразу. Первое время после стоматологической операции тебя будут беспокоить обычные постоперационные симптомы: болезненные ощущения, отек, дискомфорт и т. д. Ты можешь почитать о них на соответствующей странице нашего сайта или в этой статье>>. Всё, что происходит с тобой на этом этапе — нормально и, в той или иной степени, свойственно всем пациентам. Через неделю-две всё пройдет, ты вернешься к нормальной и полноценной жизни.
И вот, проходит две-три недели. К этому моменту лунки удаленных зубов (даже зубов мудрости) заживают, мы снимаем швы с послеоперационных ран. Но у тебя иная картина — лунка зуба или послеоперационная рана не выглядит зажившей, заполнена какой-то ненормальной слизистой оболочкой (грануляциями), из неё всё время что-то вытекает. При прикосновении, эта область кровоточит, но болезненных ощущений практически нет, либо они незначительные и непостоянные.
Проходит еще пара недель. Ты замечаешь, что в области лунки появились какие-то фрагменты костной твердости. Некоторые из них болтаются и вываливаются сами собой, а другие — острые и неподвижные. Начинаешь подозревать, что в лунке «что-то оставили» и обращаешься к стоматологу.
Стоматолог проводит соответствующее обследование, в т. ч. рентгенодиагностику. На снимке он видит нарушенную структуру костной ткани по периметру лунки, отделившиеся и свободно расположенные в ней омертвевшие фрагменты костной ткани, секвестры. После чего ставит диагноз:
Хронический остеомиелит челюсти.
Если всё это произошло на фоне приема бисфосфонатов, то диагноз будет звучать как:
Бисфосфонатный (медикаментозный) остеонекроз челюсти.
Сочувствую. Но не переживай. Ситуация поправимая.
Что делать, если не повезло?
Не паниковать и не сдаваться. Как я уже отметил выше, даже точное следование нашей схеме и всем рекомендациям лечащего врача не гарантирует того, что беда не случится. Кроме того, подобное может произойти и со здоровыми людьми тогда, когда ничто не предвещает беды.
БОНЧ лечится также, как хронический остеомиелит челюсти: долго, неприятно и с последствиями. Суть лечения выглядит так:
1. Удаление пораженной костной ткани, причем по максимуму и с «запасом»
2. Закрытое ведение операционной раны с целью профилактики постоперационного инфицирования
3. Массированная антибактериальная терапия на всех этапах.
Причем, такое лечение помогает не всегда, и его приходится повторять. В результате, остаются значительные по размеру дефекты челюстей, закрывающие возможности не только для имплантации, но и для любого другого (даже для съемного) протезирования.
Ежу понятно, что чем меньше очаг БОНЧ, тем меньше костной ткани придется убирать, тем меньше будут последствия, тем больше шансов на продолжение нормальной стоматологической операции. Поэтому при появлении первых симптомов хронического остеомиелита (см. выше), не нужно ждать и надеяться, что «всё пройдет» — ноги в руки, бегом к доктору лечиться. Чем раньше обратишься — тем больше шансов сохранить свои челюсти целыми.
Бисфосфонаты и стоматология — это страшно?
Не хочу тебя пугать, но проблема действительно страшная. Она страшна своей распространенностью, своими последствиями и пофигистическим отношением как со стороны пациентов, так и со стороны врачей.
Согласись, это страшно, когда эндокринолог, гинеколог или онколог назначает бисфосфонаты и, зная их опасность для последующего стоматологического лечения, не направляет пациента на санацию полости рта.
Страшно, что в медицинском сообществе не считают стоматологов врачами и не считают нужным вникать в стоматологию, в то время как стоматолог, по их мнению, должен знать всё: от оториноларингологии до кардиохирургии.
Страшны стоматологи, которых в пациенте не интересует ничего, кроме зубов и кошелька. В принципе, именно поэтому их не считают врачами другие врачи.
Страшно, когда стоматолог, узнав о том, что пациент принимает остеотропные препараты, либо игнорирует их, либо делает страшное выражение лица и направляет пациента в отделение челюстно-лицевой хирургии… ради удаления, к примеру, корня премоляра.
Страшны утверждения о том, что «бисфосфонаты выводятся за полгода…». Страшны стоматологи, самовольно отменяющие назначенные другими докторами лекарственные препараты в надежде «… через полгода провести имплантацию».
Наконец, страшно и ненормально, когда ради простейшей стоматологической операции, вроде удаления зуба, пациент вынужден ехать за тридевять земель к доктору Васильеву, который «единственный, кто в этом разбирается» (не скромно, но это прямая цитата каждого второго из моих пациентов).
* * *
А теперь, как и обещал, хорошие новости.
30 апреля (четверг) мы проведем семинар по работе с пациентами, находящимися на антиостеопорозной терапии.
Подробная информация о семинаре находится здесь>>
Лечение пациентов, находящихся на остеотропной терапии — это всегда совместная работа и пересекающиеся врачебные специальности. Поэтому о бисфосфонатах, остеопорозе и менопаузе тебе расскажет тот, кто действительно в этом разбирается, а именно — Валерия Владимировна Валентович, врач-эндокринолог, член РАЭ, РАОП, Российского общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе. Кто, если не она?
Время и продолжительность семинара специально выбраны таким образом, чтобы его можно было посетить или посмотреть без отрыва от работы. Днем работаешь, вечером учишься.
Изначально мы планировали провести семинар в нашей уютной КЛИНИКЕ ИН, но тут мои старые друзья, ГК «СИМКО» предложили свой учебный центр SIMKO ACADEMY, за что я выражаю им огромную благодарность. Верно говорят, что старый друг лучше новых двух.
Количество участников ограничено вместимостью учебного класса (примерно 20 человек). Для остальных мы организуем видеотрансляцию с чатом и презентацией. Очное и заочное участие требует регистрации.
Мы приглашаем к участию всех заинтересованных: врачей-стоматологов, эндокринологов, онкологов, врачей общей практики, стоматологов-хирургов и т. д. Очное участие — только для практикующих врачей. Принять участие в видеоконференции могут все, в т. ч. обычные люди, пациенты и т. д.
Участие в семинаре бесплатное. То есть, платить совсем не нужно.
Если тебе интересно — подпишись на наш канал в МАХ, группу в Телеграм или страницу в ВК. Как тебе удобнее. Не забудь про ПОСЛЕДИПЛОМ.рф
И, если у тебя остались вопросы по бисфосфонатам, Деносумабу и остеопорозу — пиши их в комментариях. Я обязательно отвечу.
До встречи!
Станислав Васильев, стоматолог-хирург, КЛИНИКА ИН.
