Сколько нужно ждать после операции наращивания костной ткани? И когда можно проводить имплантацию?

Имплантация Пациентам Хирургия полости рта

10.04.2019

Наращивание костной ткани перед имплантацией или, по-другому, остеопластика — одна из основных хирургических специализаций нашего стоматологического центра. Мы написали про ней много статей и, для начала, очень рекомендуем ознакомиться с базовыми:

— Наращивание костной ткани перед имплантацией — что нужно знать об этом пациентам?

— — часть I разъясняет, что такое остеопластика, когда она нужна и в каких случаях является лишней, что является противопоказанием к данной операции и как она планируется.

— — часть II рассказывает о методах остеопластических операций, выделяя три основные: направленную костную регенерацию, аутотрансплантацию и остеотомию, приводит их сходства, различия и результативность.

— — часть III объясняет, что такое биоматериалы, барьерные мембраны и искусственная костная ткань, откуда они берутся, из чего состоят, для чего предназначены и как используются.

Если вы негативно относитесь к кровавым картинкам и прочей расчленёнке — смотрите статьи по хэштегу «остеопластика» на сайте нашей клиники.

Если же вы обожаете фильмы Квентина Тарантино, а вид крови вас не пугает — добро пожаловать на сайт IMPLANT-IN.COM, хештег тот же, «остеопластика», но статьи, более подробные, содержат информацию, в основном, для врачей.

Сегодня же, уважаемые друзья, я предлагаю вам обсудить важный вопрос

— сколько времени нужно ждать после остеопластики? И когда, после наращивания костной ткани, можно делать имплантацию?

Тема, на самом деле, очень простая. Но, по какой-то причине, однозначного мнения на этот счёт нет. Один доктор говорит, что нужно ждать 3 месяца, другой, не менее авторитетный, утверждает. что оптимальный срок — это 6 месяцев, третий, еще более известный, чем два предыдущих, рекомендует выжидать 9 месяцев после остеопластики, и лишь потом приступать к имплантации.

Когда я только начинал свою профессиональную деятельность на ниве имплантологии, у нас было принято ждать 6-8 месяцев после остеопластики. Сейчас же мы спокойно приступаем к имплантации через 3-4 месяца после наращивания костной ткани — и, я должен заметить, что результативность имплантологического лечения не только не ухудшилась, но даже стала лучше. Не говоря уже о том, что остеопластическая операция отдельным этапом — это довольно редкое вмешательство, ибо, в основном, мы пытаемся проводить все необходимые процедуры одновременно с имплантацией. Почитать об этом подробнее можно в соответствующей статье — «Имплантация и остеопластика — вместе или врозь?», — часть I и часть II. Рассказывать об этом я могу бесконечно (всё же, это самые частые хирургические операции в нашей клинике), но сегодня речь пойдёт именно об остеопластике как о выделенном в отдельное вмешательство этапе лечения.

Рекомендую вспомнить вот эту и эту статьи. А также почитать о том, что происходит с пациентом после того, как мы завершили хирургическую операцию.

Если вам лень ходить по ссылкам, то я напомню, что на последней фазе постоперационного воспаления, запускаются регенеративные процессы в костной ткани — идёт активная миграция клеток, протоостеобластов и остеобластов, деление и превращение некоторой их части в остеоциты, в регенерат прорастают сосуды, нервы и т. д. В контексте регенерации нас будут интересовать два типа клеток:

— остеобласты, активно делящиеся и способные к передвижению клетки костной ткани и их предшественники, протоостеобласты (фибробласты I порядка, протофибробласты, остеобласты I порядка — у них миллион названий).

— остеоциты, статичные клетки, не способные к движению и делению, являющиеся конечным продуктом дифференцировки остеобластов, вырабатывающие остеоматрикс — то самое твердое межклеточное вещество, которое мы, собственно, называем костью.

В общих чертах, вам следует знать, что остеобласт может превратиться в остеоцит, а вот остеоцит в остебласт ~~без специальной химии~~ — нет. Остеобласт движется и делится — потом превращается в остеоцит, после чего перестаёт делиться. При этом, у остецита есть важная функция — он вырабатывает твердый компонент кости.

Не надо быть слишком умным, чтобы понять, что чем тверже кость — тем больше в ней остеоцитов и меньше остеобластов. Чем «плотнее» костная ткань — тем хуже она регенерирует. Я писал об этом стопицот тысяч раз, и постоянно акцентируя внимание на том, что «рыхлая» костная ткань — это прям вообще зашибись, а очень «плотная и твердая», с точки зрения регенерации — полный отстой.

Костная ткань разнородна по своей структуре даже у одного человека.

И, конечно, её клеточный состав неравномерен — в кортикальном слое больше остеоцитов (от этого он хуже регенерирует), а в подлежащем губчатом слое больше остеобластов (поэтому «рыхлая» костная ткань, практически, не подвержена атрофии и регенерирует значительно лучше). Кроме того, в разное время и разном возрасте, соотношение клеток тоже может быть разным.

После остеопластики, в процессе регенерации, содержание клеток нелинейно меняется:

То есть, если через какое-то время после остеопластики, за счёт активного деления, дифференцировки из протофибробластов и миграции, содержание остеобластов (читай, активно делящихся клеток) достаточно высоко, то, со временем, часть их превращается в остеоциты и перестаёт делиться. Но, при этом, «плотность» костной ткани возрастает, так как вновь появившиеся остеоциты вырабатывают твердое межклеточное вещество.

Я напомню, что для регенерации и остеоинтеграции имплантатов нам нужны остеобласты — именно за счёт их деления происходит «врастание» имплантата в кость челюсти. И, если учесть, что через 3-4 месяца после остеопластики содержание остеобластов определённо больше, чем через 6-8 месяцев, то и ежу понятно, что при имплантации через 3-4 месяца шансов на успешную интеграцию имплантата больше, чем если проводить ту же самую операцию через полгода или больше.

Смотрите сами. На фотографии ниже — край лунки зуба, примерно, через месяц после удаления. Новая костная ткань образуется по её периметру (я про это тоже уже писал — и вот вам наглядная демонстрация!), но пока она слабо минерализована и на рентгенограмме не видна. По физическим свойствам она больше напоминает хрящ, а некоторые доктора путают её с грануляциями и выскабливают, чего делать, категорически, нельзя:

С одной стороны, добиться первичной стабильности имплантата в таких условиях непросто. Но, если мы не планируем немедленную нагрузку — нафиг нам нужна первичная стабильность? С другой стороны, в этом самом остеоиде преобладают активно делящиеся клетки, остеобласты и фибробласты, идёт активный рост сосудов и нервов, все регенеративные процессы находятся на пике — разве это не самое удачное время для установки имплантата? Ведь всё, что нам нужно — это деление клеток. Именно за счёт него происходит восстановление кости, врастание биоматериалов, интеграция имплантатов и т. д.

И всё же, у вас, наверняка, появится вопрос: «Неужели все, кто предлагает подождать 6-8 месяцев или дольше не знают всего этого? Уж не Д`Артаньян ли ты, Станислав Васильев?».

Нет. Не Д`Артаньян. Скорее, Дон Кихот. Видите ли, все мы, в том числе и самые крутые стоматологи, живут в мире стереотипов, правил и догм, некоторые из которых объяснить не в состоянии. Когда-то кто-то, очень умный, сказал, что «чем выше первичная стабильность имплантата — тем лучше», и мы все поверили ему на слово, даже не пытаясь опровергнуть его слова. Хотя всем давно известно, что существуют имплантационные системы, вообще не предполагающие достижения первичной стабильности.

То же самое со сроками ожидания после остеопластики. Жил-был какой-нибудь профессор Цур Браннемаркович Урбанян. Однажды, он попытался поставить коронку на имплантат через 2 месяца после его установки. Имплантат провернулся. «Бля! — сказал Цур Браннемаркович, — Надо подождать подольше!», после чего доложил на международном конгрессе, что от имплантации до коронки нужно ждать 4 месяца на нижней и 6 месяцев на верхней челюстях. И все поверили ему, никто не попытался проверить или опровергнуть это утверждение. Впрочем, я про это тоже писал, в «Чертах Будущего».

А проверять надо. Надо бесконечно задавать себе вопрос: «Почему?» и отвечать на него ясно и понятно, хотя бы самому себе. Надо бесконечно искать причины не только собственных неудач, но и успешных результатов. «ПОЧЕМУ?» — это самый главный вопросы в жизни не только врача, но и любого человека с аналитическо-критическим взглядом на жизнь.

Покажу Вам простой пример из практики:

Иными словами для успешной имплантации не нужно дожидаться полного созревания и минерализации костной ткани. Гораздо правильнее, со всех позиций, приступить к ней раньше, пока количество остеобластов достаточно высоко, а регенеративные возможности на пике. Понятное дело, что этот самый «пик» — штука сугубо индивидуальная, и у разных людей он будет приходиться на разный период, однако стоит запомнить, что:

— чем дольше мы ждём после остеопластики, тем наш регенерат становится плотнее, тем выше его минерализация, тем меньше в нём делящихся остеобластов и больше неделящихся остеоцитов.

— чем твёрже и плотнее костная ткань — тем хуже она регенерирует.

— чем выше торк (момент силы) при установке имплантата — тем хуже, а в слишком плотной костной ткани повышение торка неизбежно.

Поэтому, если вы спросите меня, сколько нужно ждать времени после остеопластики прежде, чем, приступить к имплантации, я отвечу: