Опубликованная на эту тему статья разделила моих коллег на три неравнозначных лагеря. Первые, в целом, согласились с тезисами статьи, устно или комментариями выразили согласие с моей позицией. Интересно, что среди них было немало стоматологов старшего поколения, за плечами которых и опыт, сын ошибок трудных, и тысячи пациентов и соответствующая их уровню репутация. Вторые, их не так много, но они были самыми громкими, наоборот, возразили нескольким или всем тезисам статьи. «Вы фсё врети/завидуити/неумеити» — собственно, главный посыл всех этих ребят.
Третий лагерь, обыкновенно являющийся самым многочисленным, мою публикацию проигнорировал или не заметил. Ибо похуй.
Примечательно, что обычные люди, т. е. нынешние и потенциальные пациенты стоматологов, мою позицию целиком и полностью поддержали. Причем, абсолютно все. Это еще раз наглядно демонстрирует совершенно разное отношение к тому, что мы называем «современной стоматологией». Сей разрыв вполне объясним и в настоящий момент представляет собой серьезную отраслевую проблему, решение которой, пусть и довольно простое, идет вразрез с существующими трендами в нашей профессии. Ну, да ладно, мы об этом как-нибудь поговорим.
Так или иначе, статья про наркоз и мудаков, получилась интересной и провокационной. Мой коллега из Челябинска Илья Пашкульский даже подготовил контрпубликацию с опровержением и осуждением моих доводов. Которую почему-то разместил в нашем Телеграм-канале. Почему-то с рекламой клиники «Веладент»:
Возможно, она есть где-то еще, но Илья не дал никаких ссылок. Надеюсь, он прикрепит их в комментах к этой записи, дабы у уважаемой публики был доступ к оригиналу. Пока же текст Пашкульского можно читать здесь>>
Ремарка. Старый Телеграм-канал был выпилен, сейчас вместо него - целая Телеграм-группа с большими возможностями для дискуссий и разговоров. Подпишитесь обязательно.
Надо отдать должное доктору Пашкульскому, поскольку он не зассал выступить против. Он единственный, кто потрудился хоть что-то написать, пусть даже с момента его обещания прошел год. Его мнение определенно заслуживает вашего внимания, ибо оно весьма распространено среди стоматологов, особенно стоматологов новой генерации, живущих по принципу «всё и сразу», чрезмерно увлекшихся современными цифровыми технологиями и воронками продаж. Потому я считаю необходимым разложить его публикацию на атомы и хорошенько откомментить, хотя мы старательно игнорируем доктора Пашкульского в социальных сетях за его политические убеждения.
Своими комментариями ниже я отвечаю не столько и не только Илье Пашкульскому, а всем своим коллегам, разделяющим его точку зрения. И прежде, чем начать, я должен дать две ремарки.
Ремарка 1. Я сохранил статью Ильи полностью, в т. ч. орфографию и синтаксис. Для удобства комментирования разложил её на абзацы. Они выделены курсивом.
Ремарка 2. Даже в сравнении со мной Илья Пашкульский оказался тем еще графоманом. А когда встречаются два графомана, наступает графоманский песдетс - очень много букв.
Статья, на которую отвечает Илья Пашкульский, находится здесь>>
Ответ Васильеву (отвечает Илья Пашкульский)
Знаете, после прочтения статьи господина Васильева было много эмоций и желания обличить, вывести на чистую воду и доказать свою правоту. По мере вникания в данную тему и с течением времени эмоции стихли и появилось понимание что мир устроен чуточку сложнее. К сожалению заблуждения свойственны всем нам, и Станиславу Васильеву, и тем более мне. Вряд ли кто-то после прочтения поменяет своё мнение, но мне пофиг. Пишу потому что обещал и это интересный опыт и интересная попытка оспорить данный вопрос.
Ну что ж, попытка засчитана. Мои комментарии будут Илье опытом, что нужно изучать предмет дискуссии прежде, чем «обличать, выводить на чистую воду и доказывать свою правоту». А еще неплохо было бы читать статью целиком, а не выдергивать из неё отдельные абзацы. Ибо вначале статьи я сразу отбросил ЧЛХ, стационар, детскую стоматологию, угрозу шока и т. д. Но, как вы убедитесь далее, Илья в основном апеллирует именно к ним.
После прочтения появилось ощущение что в Москве барыга анестезиолог тырит шприц с пропофолом из операционной, потом тащит его в полуподвальную стоматологию где алчный стоматолог препарирует пациента тупым ножом с целью заработать побольше денег. Меня, честно, мучает вопрос: «а неужели все у вас там настолько плохо». За последние 3 дня я уже заебал всех знакомых анестезиологов вопросами про их работу в стоматологиях и других частных конторах, пролистал несколько учебников и посмотрел сайты крупных челябинских клиник. Знаете, у нас всё нормально… Но об этом позже.
Видимо, нужно всем срочно ехать в Челябинск. Потому что в Москве, где несколько тысяч стоматологических клиник, проблемы есть. А в Челябинске, где клиник намного меньше, проблем нет. Видимо, все самые охуительные стоматологи давно переехали в Челябинск — так какого хрена я делаю в Москве? Здесь Илья Пашкульский использует обычный демагогический прием и акцентирует внимание на том, что его поцарапало его нежный анус.
Между тем, в статье приводится три (ТРИ!!!!! ) варианта появления анестезиолога в клинике, а упомянутый Ильей вариант указан как самый распространенный, что никак не исключает других двух, вполне правильных.
Ну и, конечно же, все знакомые анестезиологи, стоматологи и частные клиники откровенно и не таясь рассказали челябинскому доктору о том, как ловко они нарушают законы РФ. Ога, конечно. Верим.
Комментарий профессора Ferkel Von Pfennig: очевидно же, что частные клиники, которые опрашивал Пашкульский, пиздят. Я бы очень удивился, если бы они не пиздели.Хотел бы он узнать правду - опросил бы пациентов. Простых людей. Им-то что скрывать?
Думаю есть смысл сказать пару слов о себе. Зовут меня Илья Пашкульский, я работаю челюстно-лицевым хирургом в Челябинске и в основном специализируюсь на экстренной помощи в данной специальности, а так же стоматологом-хирургом в частной клинике. В комментариях к моему посту про периостотомию в одной известной в узких кругах группе мне писали что мне нужно поучиться и что я мало работал… сразу предвосхищая подобные вещи хочу отправить этих личностей на лесную прогулку к херам, работаю я с 2007 года и насмотрелся достаточно. Думаю на этом этот раздел можно закончить.
Периостотомия — это был эпичный заруб! Хрен с ним, мы все когда-то были молодыми. И ошибались тоже все.
Вопрос в другом. Илья, будучи челюстно-лицевым хирургом, какого хера вы делаете в стоматологической клинике? Если я не ошибаюсь, то челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология — это, хоть и близкие, но разные специальности. Как, например оториноларингология и ЧЛХ. Оториноларингологи и окулисты дентальной имплантацией еще не занимаются? А могли бы… рядом же!
Да и вообще, что заставляет челюстно-лицевого хирурга лезть в другую профессию? Почему нельзя нормально работать в больнице по специальности, развиваться в ней и т. д.? Что вас всех несет в имплантологию и другой хирстом, где чл-хирурги — рекордсмены мира по косякам? И работать в трех-четырех клиниках? Деньги?
Итак, наркоз, эта штука появилась раньше местной, вроде как в середине 19 века, и уже тогда применялась для удаления зубов, новокаин начали применять только в 1905 году.
Это смотря, что считать «наркозом» и «местной анестезией». Стакан водки перед приемом можно считать седацией? А приложенный сухой лед — местной анестезией? Я бы устроил вам небольшой экскурс в историю медицины, но к теме он не относится, поэтому не буду.
В последующем отношение как к наркозу, так и к местной анестезии постоянно менялось. С появлением более совершенных аппаратов ИВЛ и более управляемой анестезии стали чаще отказываться от местного обезболивания, а с появлением артикаина стала упрощаться техника местной анестезии. Наркоз или общая анестезия характеризуются полным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов с сохранением жизненно важных функций. Показаний выделяют четыре, хотя при прочтении учебников по анестезиологии этого вообще нет, в общей хирургии тоже фиг. Хотелось, конечно, для солидности ссылки на статьи или учебники но не нашёл, да и сути это особо не меняет. (Может и плохо искал, здесь должен быть предвосхитительный вектор в сказочное путешествие …)1. Большое или травматичное, длительное вмешательство, требующее хорошего обезболивания.2. Непереносимость местных анестетиков.3. Назовём это отсутствием продуктивного контакта с пациентом (дети, олигофрены, декомпенсация психических заболеваний, декомпенсация эпилепсии)4. Ну и наконец желание пациента, такая графа есть и к ней самые большие вопросы.
Не совсем понимаю, зачем Илья это написал. Может быть, он хотел блеснуть знаниями и неумением работать с литературой? В моей статье все показания к общему обезболиванию сводятся к одной простой и понятной фразе, приведен даже графический алгоритм:
В общих чертах, наркоз применяется тогда, когда местное обезболивание либо невозможно, либо сложно, либо опасно.
Таких ситуаций намного больше, чем перечислил Илья. Но, что интересно, в амбулаторной стоматологии они почти не встречаются.
Кроме того, если бы Илья Пашкульский умел работать с литературой, то с удивлением заметил бы, что даже в «большой хирургии» есть устойчивый тренд на уход от наркоза в сторону местной анестезию. Так, операции на органах малого таза, кесарево сечение и обычные роды изо всех сил стараются проводить под эпидуральной анестезией:
Не поверите, высокую эпидуральную анестезию считают предпочтительной даже в кардиохирургии (аортокоронарное шунтирование)!
Травматология руки-ноги — это почти всегда местная (спинальная, плексусная и т. д.) анестезия. ЧЛ-хирург из больницы, мог бы уже и знать…
Почему? Потому что в отличие от Ильи Пашкульского и его друзей по интеллекту, даже анестезиологи, не говоря уже о больших нормальных хирургах, прекрасно понимают, что при прочих равных местная анестезия всегда будет выигрывать у общей в плане безопасности.
Осложнения: думаю это то чего стоит бояться и действительно задуматься.1. Злокачественная гипертермия. Это жопа, не, не так, ЭТО ЖОПА!!! данная жопа встречается довольно редка, 1 раз на 10000 случаев, а может и реже. За время работы у нас был один такой случай, и рассказывали доктора про еще один. Спасти человека при развитии данного осложнения может лишь один препарат «Дантролен», вроде как в России его не было, хотя в Видале есть и пишут что во всю делают в нашей необьятной. В наших операционных нет.2. Аспирация желудочным содержимым, тут нужно не есть, не пить 6 часов до операции.3. Гипоксия, падение АД, нарушения ритма сердца.4. Ретроградная амнезия.
Прям КЭП Очевидность, а не Илья Пашкульский, челюстно-лицевой хирург из Челябинска. Его список далеко не полный, может увеличиваться/уменьшаться в зависимости от используемых наркотических препаратов. Например, интубационный наркоз чреват травмой верхних дыхательных путей, а ингаляционный, в целом, несет в себе угрозу респираторных проблем. Здесь имеет значение не величина списка, а частота возникновения осложнений, а также угроза жизни, которую эти осложнения создают. Однако, даже списка челябинского Кэпа достаточно для того, чтобы поставить под сомнение целесообразность использования наркоза и седации в амбулаторной стоматологии.
Комментарий профессора Ferkel Von Pfennig: И не нужно питать иллюзий. Случись чо в рядовой стоматологической клинике - стоматологи побегут скорую вызывать и совершенно точно вас не спасут.
Приведу простой пример. Пациенту назначили день операции и предупредили, что за 6 часов до неё нельзя пить-есть. Но пациент об этом забыл и позавтракал. А доктору соврал, что не ел и не пил. Во время удаления зуба под наркозом — блеванул и захлебнулся рвотными массами. Если в стационаре есть представление о предоперационной подготовке, включающей, в т. ч., удаление желудочного содержимого, а сами операции проводят с интубационным наркозом, то в амбулаторной клинике ради удаления зуба или лечения кариеса этим никто, за исключением особо ответственных клиник, этим заморачиваться не будет.
Собственно, поэтому эпидуралка и плексалка (проводниковая анестезия в нервное сплетение) набирают всё большую популярность в большой хирургии. Всё чаще местной анестезией заменяют общую. Не кажется ли вам, что обратный тренд в стоматологии какой-то противоестественный?
Что же в современных стоматологиях? В стоматологии строят операционную, прикатывают наркозный аппарат, кислородное оборудование, ставят койку в послеоперационной палате лицензируют и берут в штат анестезиолога только ради детей. Честно, ну да, вы правы, это всё нафиг не нужно, если бы не дети. Но вот когда все уже есть то можно применять и на взрослом приёме.
Безусловный респект стоматологическим клиникам, которые так заморачиваются. Вопрос в другом — есть ли в этом смысл? Есть ли в амбулаторной стоматологии манипуляции, которые нельзя было бы провести под местной анестезией? Часто ли у нас бывают ситуации, описанные фразой «местная анестезия невозможна, либо сложна, либо опасна»? К счастью, ничего подобного ни в стоматологических клиниках, ни в амбулаторной стоматологии нет.
Между тем, как только владельцы клиники вбабахали десяток миллионов в анестезиологическое оборудование, кислородную станцию и т. д., у них возникает непреодолимое желание всё это побыстрее окупить. Законы бизнеса, ептыть! В результате, стоматологическая клиника начинает продавать наркоз и седацию, применять их там, где в них нет нужды. К делу подключаются ваши любимые «координаторы лечения», более известные как менеджеры по продажам, а клиника из медицинского учреждения постепенно превращается в магазин по продаже пломб, коронок и имплантатов. Людям. В состоянии наркотического опьянения.
Второй немаловажный момент — в общем пуле стоматологических клиник, предлагающих лечение в седации или под наркозом, вот эти самые «заморачивающиеся» клиники в критическом меньшинстве. Ибо инвестиции высоки, а бюрократического геморроя много. А если использовать наркоз и седацию именно по медицинским показаниям и с учетом целесообразности, — то еще и невыгодно. Впрочем, всё это есть в моей статье. Странно, что Илье внимания не хватило всё это прочитать.
Важный коммент Профессора Ferkel Von Pfennig: На всякий случай напомню, что "стоматология" - это наука, комплекс медицинских знаний о болезнях полости рта, их диагностике, профилактике и лечению. Называть стоматологическое лечебно-профилактическое учреждение "стоматологией" может только дилетант и неуч. Это простительно для обычных людей, но для челюстно-лицевого хирурга - конкретный зашквар.
Очень редко бывают обширные операции, редко цистэктомии, множественные удаления, удаления зубов мудрости.
Вот цистэктомия, удаление ретенционной кисты малой слюнной железы:
Продолжительность около 20 минут, проводится под местной анестезией. Объем используемого анестетика — 1.7 мл.
Продолжительность операции около 40 минут, Объем используемого анестетика — не более 3.4 мл.
Про зубы мудрости я вообще молчу. Даже в самых сложных случаях подобные операции редко занимают больше 30 минут, их область прекрасно обезболивается безопасным (из расчета 1.7 мл анестетика на 10 кг веса пациента) объемом местного анестетика. Если нет, то что мешает удалять зубы мудрости не все сразу, а по сторонам или по одному? Впрочем, мой коллега об этом уже писал, повторяться не буду.
Множественные удаления зубов случаются, как правило, по поводу хронического генерализованного пародонтита. Процедура на те же 30-40 минут — это если всё делать правильно. Местное обезболивание в таких случаях — не более 8 карпул анестетика, если правильно распорядиться этим объемом. Другими словами, ни одно из перечисленных Ильей вмешательств не требует наркоза по медицинским показаниям.
Что же касается «обширных хирургических вмешательств», то в амбулаторной стоматологии их попросту нет. В крайнем случае, даже самое сложное хирургическое лечение можно разбить на несколько отдельных, более простых и безопасных хирургических этапов:
«Всё и сразу» — чуть ли не главная причина врачебных ошибок в стоматологии. Да и вообще, зачем нормальному стоматологу лечить по принципу «всё и сразу»? Чтобы побыстрее отдать ипотеку? Ну так, ипотека доктора — это не проблема пациента. И точно не показание к проведению «обширной операции» под наркозом.
Я слышал про то что в «уютной клинике ин» удаляют любой зуб за 45 минут, но жизнь иногда устроена иначе. Я никогда не поверю что вы не имеете осложнений во время удалений, потому что вариабельность анатомии зубов мудрости преподносит сюрпризы, не часто, но преподносит. Тут должна быть картинка с Винни-Пухом и Пятачком в контексте осложнений.
Да не вопрос. Вот вам картинка:
С учетом того, что за удалением сложных и очень сложных зубов мудрости к нам приезжают со всей страны (в т. ч. из Челябинска) и того, что такие операции являются одной из наших основных специализаций, мы никогда и нигде не утверждали, что у нас не бывает осложнений. Бывают. Но крайне редко, в несоизмеримо малом проценте от общего числа удалений сложных зубов мудрости.
Стоит дать некоторые уточнения по этому поводу.
Осложнения во время удаления зуба, такие как проталкивание фрагмента в верхнечелюстную пазуху, крылочелюстное пространство, перелом альвеолярного гребня и т. п. категорически редки. За семь лет существования Уютной КЛИНИКИ ИН дважды сталкивались с попаданием фрагмента корня нижней восьмерки в крылочелюстное пространство, что в одном случае затянуло операцию, в другом потребовало отдельного вмешательства с нашей стороны — и это при том, что ежегодно мы удаляем больше тысячи сложных зубов мудрости.
Намного чаще осложнения возникают после операции удаления зубов. В основном, в виде альвеолита. Способен ли наркоз предотвратить развитие послеоперационных осложнений? нет, не способен. Зато вероятность развития постэкстракционных проблем значительно повышают увеличение продолжительности и травматичности хирургического вмешательства. Думаю, этот график всем знаком:
Вот почему у нас есть правило про 45 минут. Вот почему мы никогда не проводим операции продолжительностью более полутора-двух часов. Если дольше, то мы делим хирургическое вмешательство на несколько коротких и простых этапов. Да, получается дольше, а иногда и дороже. Зато результаты лучше, а само лечение получается значительно более безопасным и комфортным.
Я поделюсь с вами сокровенной тайной — мы ДВАЖДЫ возвращали пациентам деньги, когда удаление зуба заняло дольше, чем 45 минут. Дважды с момента появления этого правила. На мой взгляд, это неплохо.
Конечно данное показание притянуто за уши, большую имплантацию и костную пластику можно сделать под местной анестезией, но смотри историческую вариабельность и эволюцию обезболивания.
Я-то как раз смотрю на историческую вариабельность и эволюцию обезболивания, потому не могу не обратить внимание на устойчивый тренд — постепенный отказ от наркоза в пользу местной анестезии. Почему в стоматологии происходит обратное?
Что такое «большая имплантация»? Сразу полный рот имплантатов на двух челюстях с костной пластикой? Всё и сразу? НО ЗАЧЕМ? В чем необходимость валить всё хирургическое лечение в одну операцию, значительно усложнять реабилитацию, неизбежно повышать риск развития осложнений? Очевидно же, что чем сложнее и обширнее вмешательство — тем больше будет с ним проблем. Не безопаснее ли делать всё поэтапно? Если мы ставим безопасность и результативность стоматологического лечения на первое место, то ответ очевиден.
Открою еще один секрет. К печати готовится второй том «Онтологии», в котором речь пойдет о немедленной имплантации. Так вот, несмотря на то, что 400 страниц и примерно столько же иллюстраций посвящены установке имплантата в лунку только что удаленного зуба и даже немедленному протезированию, красной линией через них идет тезис:
«Если есть возможность отказаться от немедленной имплантации — то лучше отказаться в пользу отсроченной».
Странно, правда? Однако, я считаю, что главный показатель профессиональной зрелости врача — это как раз умение избегать неоправданных рисков. Потому книга такой и получается.
Тут стоит сказать что раньше, когда деревья и хирурги были большими под местной анестезией выполняли аппендэктомии, резекции желудка и операцию Краэля.У нас в больнице, в своё время был уникум среди анестезиологов. Он мог поставить проводник на что угодно, там вся анестезиологическая бригада собиралась чтобы посмотреть на это волшебство, он колол куда-то в шею, потом в рот, потом ещё кудато и вуаля!, так что первые остеосинтезы наружным доступом у меня были под местной анестезией. Другой вопрос всегда ли это нужно? Так что, хоть и притянуто, но нужно смотреть на пациента. Если рассуждать об объёме операции нужно сказать что всё относительно. Для одного пациента удаление зуба будет малым объёмом, для другого станет невыносимо сидеть с открытым ртом больше 5 минут. Да доброе слово лечит, да риски, но всё же предмет и граница, на мой взгляд, размытая.
Относительно, размыто… интересная позиция. Илья примерно также высказался про СВО, что послужило причиной его игнора с нашей стороны. Между тем, можно потратить чуть больше времени на психологическую подготовку пациента, уделить ему больше внимания, сопереживать, а также научиться удалять зубы быстрее, чем за час — и всё будет норм. Но на пациентов похуй, а сопереживание среди докторов сейчас не в моде — надо делать деньги! Поэтому никаких разговоров — наркоз и двухчасовая операция удаления пустячного зуба мудрости.
Касаемо истерик, страха и желания пациентов: это, казалось бы блажь, взрослый человек может совладать со своими эмоциями, но опять же, я думаю что и у вас на консультации есть люди которые при виде врача покрываются потом, впадают в истерику и просто перестают слышать аргументы. На таких людей могут не действовать ни уговоры, ни самые объективные доводы. Я не обладаю магическим даром и не владею гипнозом.
Ну, если доктору похуй на пациентов — он найдет тысячу оправданий, вроде отсутствия «магического дара» и «не владения гипнозом». Если не разговаривать, либо не уметь разговаривать, либо не хотеть — конечно, не получится ни уговоров, ни доводов. Так может проблема не в пациентах, а в докторе? Может быть, доктору нужно быть чуть более внимательным к людям?
Иногда к нам в уютную КЛИНИКУ ИН приходят пациенты из других ЛПУ. В том числе, от известных и уважаемых докторов. На вопрос: «Почему вы ушли от того доктора, он же классный?», пациенты обычно отвечают: «Он со мной не разговаривает, ничего не объясняет и ничего не слышит….» Что тут еще добавить?
Конечно, проще общаться с пациентом только через «куратора лечения» и перед операцией обдолбать его Пропофолом — а потом рассказывать, что пациент «при виде врача покрывается потом, впадает в истерику и перестает слышать аргументы». Еще удивляться, почему «взрослый человек не может совладать со своими эмоциями».
Конечно, у меня на консультациях бывают пациенты, которые, как Илья отметил, не слышат и очень боятся. За семь лет работы в КЛИНИКЕ ИН лишь пару раз было: «Простите, я не могу без наркоза»— и в этом случае я направлял его к моим коллегам, у которых в клинике есть такая опция. Ничего страшного в этом не вижу, так как понимаю, что отсутствие контакта, доверия и взаимопонимания между доктором и пациентом ни к чему хорошему не приведут.
В чем необходимость глушить такого пациента наркотой без медицинских показаний, лишь бы он остался лечиться в клинике? Финансовый план? Ипотека? Автокредит?
Простите, но ничего этого у меня нет.
Комментарий Профессора Ferkel Von Pfennig: за слово "Касаемо" в приличном обществе бьют по губам ссаными тряпками
Недавно одна мадам с абсцессом челюстно-язычного желобка отказалась даже лечь а стол и готова была бежать из больницы, она истерила даже под седацией, пришлось давать масочный наркоз.
Ок. Направляем в ЧЛХ. Абсцессы и флегмоны — это конкретно их работа. Нельзя оставлять челюстно-лицевых хирургов без работы, иначе они начинают лезть в имплантологию и косячат.
Парень 23 лет после попойки и тусы получил в челюсть и отказался ставить шины, на 40 минутные доводы он твердил только: «я боюсь». Что с ними делать?
То же самое. Направляем в отделение челюстно-лицевой хирургии. Переломы челюсти, шинирование, остеосинтез и т. д. — это их работа.
Потому что в нормальной частной стоматологической клинике знают, что есть способ проще — можно не драть десну шинами, а наклеить на зубы ортодонтические кнопки или, к примеру, зафиксировать светоотверждаемым материалом толстый ортодонтический ретейнер — и в таком виде направить в ЧЛХ для остеосинтеза, если в нем есть необходимость. Часто для этого не нужна даже местная анестезия, не говоря уже о наркозе. А за гигиену, удобство ухода, высокую эффективность иммобилизации и отсутствие травмы для десны все скажут спасибо — и челюстно-лицевые хирурги, и сам пациент.
3) Дети, как вы говорили отдельная тема, но есть люди со сниженным интеллектом, есть декомпенсация эпилепсии, есть декомпенсация психических заболеваний. Даже работая в частной конторе мы остаёмся врачами. Да есть те кто видит только деньги и отказывает всем сложным пациентам, со словами: «а вдрук чё», но у нас в городе находятся профессионалы, которые берут и таких пациентов на лечение. Если не наркоз то как им помочь? Удалять все зубы в ЧЛХ? Я думаю что это не гуманно и не этично.
Работая в частной конторе, проводя лечение (наркоз — часть лечебного процесса) без медицинских показаний, врач превращается в барыгу. В принципе, форма собственности ЛПУ значения не имеет. А если бы Илья Пашкульский внимательно прочитал мою статью, то наверняка обратил бы внимание, что я в самом начале вывел детей за границы обсуждения. Детская стоматология — это отдельная тема, и очень часто там без наркоза никак нельзя.
А вот про декомпенсацию эпилепсии и т. д. можно поговорить. Вообще, психические заболевания и эпилепсия, которая относится к нервным заболеваниям, как-то относятся к компетенции стоматолога? Не будет ли правильным направить таких пациентов сначала к профильному специалисту (неврологу, психиатру и т. д.), а потом, уже в стабильном и компенсированном состоянии брать на стоматологическое лечение? Именно, что не отказывать им, а делать всё по правилам?
С другой стороны, зная природу эпилепсии и тех же психических заболеваний, нам известно, то приступ может спровоцировать всё, что угодно. Громко хлопнула — начался приступ. Пациент разволновался перед снятием швов — приступ. Что теперь, перед каждым осмотром долбить пациента наркотой?
Если ты ставишь целью вернуть пациента к нормальной жизни, максимально безопасно и эффективно провести стоматологическую санацию — ты будешь решать проблемы с психиатрией и неврологией (как и со всем остальным) через соответствующих специалистов. Если единственной твоей задачей является хирургическая операция за много денег (за немного можно отправить куда-нибудь еще, не жалко) — то какой ты после этого врач?
Непереносимость местных анестетиков: Под кодовым названием «неперенасимость» приходят странные люди, пережившие обморок, страхи, гипертонические кризы и прочее. Наши местные стоматологи отправляют их со словами что «в больнице есть реанимация и если чё, то тут их спасут». Такие личности у меня идут лесом к аллергологу и только потом при подтверждении множественной лекарственной непереносимости идут под наркоз. В клинике бывают очень редко, я могу вспомнить только один случай с двумя пульпитами. Тут вы скорее правы.
Ну спасибо, хоть здесь я прав.
Касаемо куска мяса. Что тут можно сказать, работая с осложнениями и видя то с чем приходят пациенты после удаления зубов под местной анестезией, могу смело сказать, что превращению человека в кусок мяса абсолютно не мешает наличие у него сознания. Для мудака не важно в наркозе пациент или в сознании под местной анестезией, для мудака он всегда кусок мяса. В последнем случае у пациентов и появляется боязнь стоматологов, и они простятся под наркоз. Проблема тут не в наркозе, а в мудаках. В вашей статье перепутаны причинно–следственные связи, уж извините.
Наркоз и мудаки тесно взаимосвязаны. Настолько, что сложно ответить, что первично — наркоз или мудаки. Здесь Илья почти прав.
Однако, у врача-НЕмудака, когда он видит потребность в обширном хирургическом лечении, никогда не возникает желания сделать «всё и сразу». И совершенно точно, он никогда не будет топить за наркоз, потому что «всё и сразу» можно сделать только под наркозом.
Если вы хотите посмотреть, как работают НЕмудаки — добро пожаловать к нам в клинику. Я с удовольствием вам всё покажу.
Что у нас дальше, обследование… Пациент перед тем как идти на лечение зубов под наркозом сдаёт те же обследования как и на плановую операцию в стационар, за исключением разве что Сифилиса, ВИЧ и Гепатитов. Хотя и эти анализы мы можем запросить. Это клинический общий анализ крови, ФПП, ЭКГ, консультация терапевта или педиатра.
Прикольно) Прокомментирую картинкой под названием «Удаление зуба мудрости: Дашков versus какой-то доктор из Челябинска». С учетом того, что у Пашкульского финансовый план составляет куратор лечения (так он написал в нашем ТГ-канале), он же готовит пациента к операции, дает список анализов и т. д.:
Собственно, так чаще всего и бывает.
В случае наличия сопутствующей патологии запрашивается консультация соответствующего специалиста. Перед операцией пациента смотрит анестезиолог, смотрит результаты анализов. В случае чего, больному могут отказать в лечении под наркозом либо отправить на дообследование. Это нормальная практика. Никто не торопится, никто не принимает поспешных решений. Зачем это делать? Может у нас в замкадье ритм жизни медленнее и не надо бежать с пропофолом в следующую клинику? Или вы выдаёте желаемое за действительное?
А как стоматолог определяет сопутствующую патологию? По анкете и опросу пациента (на 99% пациенты стоматологических клиник прекрасно знают о своих болячках)? Или анализам? А если анализы норм, а сопутствующая патология есть? Или наоборот, пациент сдал анализы, но не те, поэтому они ничего не показали. Или наоборот, показали патологию, но врач-специалист, к которому пациент пошел по направлению, ничего не нашел? А вообще, лабораторные анализы — это как относится к компетенции стоматолога?
Собственно, где-то здесь, в нашем ТГ-канале мы эту тему обсуждали. Если есть подозрение на сопутствующую патологию (обычно оно появляется в ходе осмотра и сбора анамнеза) — не правильнее ли сразу направить пациента к нужному специалисту? Который назначит обследование, скорректирует назначения, даст план по предоперационной подготовке и послеоперационному лечению… Это то, что в нашем внутримкадье и всём цивилизованном мире называется «распределением компетенций».
Про «бежать с пропофолом в следующую клинику»— очередная демагогия и тоннельное восприятие текста со стороны доктора Пашкульского. Докопался до одного из указанных в статье вариантов, самом плохом ( и самом распространенном), ни на что другое переключиться уже не в состоянии.
Касаемо анестезиолога из соседней больницы, который не трудоустроен. Просто сайты крупных местных клиник, где красуются анестезиологи на вкладке «ВРАЧИ»
Комментарий профессора Ferkel Von Pfennig:
А, ну конечно. Сайты крупных и не очень стоматологических клиник — это прям кладезь достоверной информации, правда и оригинальный контент, в которых нельзя сомневаться. И указанный на сайте клиники анестезиолог обязательно трудоустроен в соответствии с ТК РФ, имеет все необходимые документы, и допуски. А если анестезиолога на сайте нет — так эта клиника и не работает с седацией и наркозом, верно?
Как вообще можно быть таким наивным? Я могу привести десяток-другой клиник (причем, не только в Москве), где совершенно точно есть наркоз и седация, хотя на их сайтах об этом информации нет. Бывает даже, что нет и самих сайтов — просто страничка в вконтакте и и всех заебавшая таргетная реклама. Фсё, пипец, если нет сайта, то нет и клиники?
По оборудованию: При наличии нормальной клиники с адекватным руководством у анестезиолога будет вообще любое оборудование соответствующее его хотелкам. И аппарат ИВЛ, и буж и ларингоскоп, и прочее…, и палата пробуждения. Тем более что это должно соответствовать требованиям. Я просто не вижу смысла класть пациента под лестницу после наркоза и оставлять его без наблюдения. Нет, я не отрицаю наличие идиотов, но и всех в идиоты записывать не надо.
Песдетс. Либо Илья Пашкульский не читал статью, либо её нифига не понял. А если не понял — то был ли смысл графоманить?
Цитировать эту часть своей публикации не буду, можно посмотреть по ссылке. Если кратко, то существуют три варианта взаимодействия анестезиолога и стоматологической клиники, что не отменяет необходимости целесообразного использования наркоза и седации:
Вариант 1. Нелегальный аутсорс со спижженным пропофолом, пульсоксиметром и «палатой пробуждения» в коридоре под лестницей»
Вариант 2. Легальный аутсорс по договору с больницей, реанимобилем, анестезиологической бригадой и т. д.
Вариант 3. Штатный анестезиолог и полностью подготовленная для анестезиологического пособия клиника, соответствующее оборудование и нормальный дневной стационар.
Первый вариант является самым распространенным в нашей стране. Илья Пашкульский почему-то прицепился именно к нему. Как говорится, на воре и шапка горит…
По смертям:https://lenta.ru/news/2023/01/26/orenburgg/ То что вы указали. В тексте прямо говорится от введенного ему наркоза, то есть от анестетика, это понятно из контекста, если бы там было про общее обезболивание, то красовалась бы: «под общим наркозом», в этой же статье про Тыву девочка умерла то ли от анафилактического, то ли от токсического шока, так как в новости есть указание и на то и на другое. И место введения в десну.То есть в процессе местного обезболивания, за которое вы активно топите.https://iz.ru/1357582/2022-06-30/muzhchina-u… Вторая новость более правдива.
Про девочку из Тывы в моей статье нет ни слова. «От введенного в ему наркоза» — можно списать некомпетентность журналистов, но в амбулаторной стоматологии используется, в основном, внутривенный наркоз. К тому же, далее в той же статье журналист пишет про «анестетик в десну», т. е. он разделяет «анестетик» и «наркоз». У меня есть все основания полагать, что в этой грустной заметке речь идет именно о внутривенном наркозе.
К слову сказать, если посмотреть архивы, то таких печальных новостей сильно больше, чем две.
Любому прочитавшему статью ежу понятно, что я не противопоставляю местную анестезию общему обезболиванию. Или, как выразился Илья Пашкульский, «активно топлю за нее». За что я действительно топлю, так это за здравое и ответственное отношение к анестезиологическому пособию. Я указываю на чрезмерное (и опасное) расширение показаний к общему обезболиванию и призываю проводить его только по медицинским показаниям, исходя из принципов медицинской целесообразности. Я пишу о том, что ни наркоз, ни седация не могут быть частью маркетинга клиники или способом заработка по схеме «всё и сразу». Но всё это Илья Пашкульский какбэ не заметил. Я надеюсь, что заметите вы.
Можете кидаться в меня булыжниками, но, к несчастью люди смертны, причём часто внезапно смертны. Мы можем только взвешивать риски и делать всё от нас зависящее, это максимум.
А разве не задача врача — максимальное снижение рисков проводимого лечения? Если местная анестезия при прочих равных условиях всегда будет более безопасной, в сравнении с общим обезболиванием, то… логика Ильи Пашкульского где-то ломается, не так ли?
1. Местная анестезия, как мы видим из представленных вами же новостей так же не лишена вероятности развития анафилактического шока, и как видим не все умеют рассчитывать дозу анестетика.
Однако, — и это всё та же статистика, — местная анестезия несет в себе намного меньше проблем и рисков осложнений, чем общее обезболивание. Это факт, с которым вообще невозможно спорить. Помимо этого, в амбулаторной стоматологии нет таких манипуляций, которых нельзя было бы провести под местной анестезией. Так к чему общая — сложная, дорогая и рискованная?
2. Вся медицина состоит из рисков, вопрос лишь в том как правильно их оценивать и не быть мудаком. Вы же работали в стационарах, были на плановых операциях. Люди умирают в больницах при наличии реанимаций и специального оборудования. Да, это ЧП. Каждый раз, подходя к пациенту мы рискуем, каждый раз!
В принципе, Илья мог бы не графоманить, а ограничиться только этой фразой. «Похуй. Медицина — это риски, мы всё равно все умрем». Это называется врачебным цинизмом. Это тяжелая профессиональная деформация или профессиональное выгорание — признак того, что пора валить из профессии.
Почему? Разве не задача врача — сделать так, чтобы люди не умирали раньше времени? Разве не наш долг — сделать всё, чтобы проводимое лечение было безопасным и результативным? Как это складывается с тем, что пациента грузят наркотой ради 15-минутного удаления зуба мудрости? Или седация ради установки двух простых имплантатов — это правильная оценка рисков?
Вот потому обсуждаемая статья называется «Наркоз и мудаки». И чот я не удивлен, что Илья Пашкульский решил написать ответ именно на эту статью. Хотя, на нашем сайте дофига публикаций, с которыми можно не соглашаться. Комментарии под нашими записями открыты для всех.
Что вы показали в своей статье про наркоз? Я думаю что вы просто пытаетесь оправдать свою точку зрения, но допускаете ошибу.
Ну, я показал своей статьей (как и Илья Пашкульский своим ответом) то, что среди моих коллег немало мудаков.
Безусловно, как в своей статье, так и здесь, я не просто оправдываю — я отстаиваю свою точку зрения. И я очень рад, что её разделяют большинство нормальных людей и значительная часть хороших стоматологов. Вплоть до главного стоматолога Минздрава РФ, Олега Олеговича Янушевича:
Ошибся ли я? Думаю, что нет. Формат нашего сайта и, тем более страницы ВК, ЖЖ или Телеграм-канала не позволяет развить и закрепить мысль так, как этого действительно хочется — фактами. Мы могли бы привести конкретные истории конкретных людей, указать на конкретные клиники и конкретных врачей. Информацию, которую можно проверить. Но у нас же этика и деонтология, ептыть…. поэтому и появляются «какой-то анестезиолог», «одна клиника» и «стоматологи» во множественном числе.
Ошибка техасского стрелка — это частный случай когнитивного искажения, которое связано со склонностью людей подтверждать свою точку зрения. Оно вызвано предрасположенностью человека воспринимать только ту информацию, которая поддерживает и подтверждает его убеждения.
То же самое можно сказать и об ответе Ильи Пашкульского. Из статьи на 15 печатных листов он зацепился за один абзац про анестезиолога на фрилансе, спижженный пропофол — и на основании этого построил свой опус.
Что хотелось бы сказать в заключение? Прав ли Станислав Васильев? Я думаю и да и нет. В его статье я нашёл для себя что-то новое, по крайней мере я задумался над этим вопросом. Но к несчастью мир не делится на хорошее и плохое, на черное и белое, на алчных и великодушных, на профессионалов и мудаков. Всё зависит от ресурсов человека и контекста ситуации. Сомневайтесь в своей правоте чаще.
Ну, а мне что на это ответить? Спасибо Илье Пашкульскому за то, что высказался и дал возможность с ним подискутировать. Как я написал в самом начале, уже сам факт такого большого и смелого отзыва на статью достоин уважения. Пусть со своей челябинской колокольни, с позиции челюстно-лицевого хирурга, так и не нашедшего себя в профессии (иначе нафига лезть в имплантологию?), с уровнем грамотности поколения ЕГЭ и словом «касаемо» из лексикона украинских служб безопасности сбербанка… Всё равно Илья молодец.
Говорят, он неплохой специалист. Однако, в нашей работе нужно быть еще и хорошим человеком.
Так чей Крым, Илья Пашкульский?
Ольга
Спасибо! Вас всегда интересно читать. В словах Вашего оппонента сквозит уж слишком много обиды и оттого немного бессвязно (на мой взгляд). А что касается наркоза, то по моему ощущению, через несколько лет многие стоматологи вообще разучатся работать вне общего обезболивания. В социальной сети клиники, где я лечилась, они описывают наркозных пациентов: установили пару имплантов, зубы мудрости само собой, костная пластика в области одного-двух зубов и прочее. Ну и наркоз на восемь (!) часов для санации всего рта. Зато в одно посещение..Сам наркоз преподносится как некая spa-услуга. Мне так странно видеть, что при наличии великолепной современной стоматологической анестезии, люди идут в наркоз (не на полчаса) для постановки пары имплантов. Ну хорошо, врач, может, хочет заработать, ему проще работать в наркозе, но пациенты то зачем на это идут? Извините за словоблудие)
Шеф Клиники ИН
Добрый день! Никаких извинений!)) Вы всё правильно написали — 99% клиник используют наркоз и седацию как элемент маркетинга, от того применяют их, игнорируя медицинские показания. В результате подвергают риску здоровье пациентов, а в отдельных случаях и губят его.
С другой стороны, а вообще, в чем необходимость делать всё «в одно посещение»? Насколько качественным будет лечение того же кариеса, если доктор занимался им те же 8 часов без отдыха у пациента в наркозе, который не имел возможности покусать копирку и проверить пломбы по прикусу? В чем необходимость имплантации по принципу «всё и сразу», кроме как потратить много денег за один день? Вот это никак не укладывается в моей голове.
Сейчас понимаю, что не только в моей.
Спасибо за Ваш комментарий.
С уважением, Станислав Васильев.
Ольга
Удаляла у Вас зуб мудрости под местной анастезией. Вполне себе безболезненно, хотя до этого готова была идти под общий наркоз, так как был очень продолжительный и негативный опыт. Если кратко, то абсолютно согласна с Вами. По моему мнению, если человек чувствует боль под местной анастезией, то это говорит об одном из трёх факторов: у стоматолога руки из того места, откуда обычно растут ноги, некачественная анастезия (сам препарат), индивидуальные особенности пациента. Желание же вырубить пациента, чтобы не возиться с ним, это, на мой взгляд, непрофессионализм. И таким людям надо держаться подальше от пациентов.
Я могу ошибаться, так как я не стоматолог.
Шеф Клиники ИН
Ольга, добрый день. Спасибо Вам. Я именно так и рассуждаю. Те, кто изо всех сил топят за наркоз, просто отказываются признаться в том, что с трупами им работать проще. Это не врачи. Это мясники.
Мы же работаем с людьми, и я хотел бы, чтобы человек оставался личностью на протяжение всего лечения.
К Вашему комментарию я добавлю лишь одно. Сам препарат, если он имеет известное происхождение («Честный знак», привет!), не может быть некачественным, если не были нарушены условия его хранения и применения. Индивидуальные особенности пациента — за 20 лет врачебной практики ни разу не встречал пациента, на которого бы не действовала местная анестезия, — их можно исключить. Остается одна причина, почему местная анестезия не действует — это рукожопость врача. Пытаться исправить рукожопость седацией вместо того, чтобы обратить внимание на свои мануальные навыки… здесь Вы правы, лучше держать таких людей подальше от пациентов.
Спасибо Вам еще раз. С уважением, Станислав Васильев.